Home-Based Virtual Reality Rehabilitation after Stroke: A Multicenter Randomized Controlled Trial of RGS@home

Resumo Técnico: Reabilitação Baseada em Realidade Virtual em Domicílio após Acidente Vascular Cerebral (RGS@home)

Problema

Sobreviventes de AVC enfrentam frequentemente uma lacuna crítica no acesso à reabilitação quando transitam dos ambientes clínicos para o ambiente doméstico. A terapia pós-alta tradicional é frequentemente reduzida, não supervisionada e dificultada por barreiras logísticas e motivacionais. Embora soluções de saúde digital como a realidade virtual (RV) e a telereabilitação tenham mostrado potencial, a literatura existente é limitada por desenhos de centro único, acompanhamentos de curto prazo, falta de métricas objetivas de adesão e validação insuficiente em ambientes reais e não controlados. Existe uma necessidade específica de ensaios clínicos randomizados (ECR) multicêntricos rigorosos que avaliem a eficácia clínica, a viabilidade e a sustentabilidade a longo prazo de sistemas de reabilitação autônomos baseados em domicílio, particularmente quanto à sua capacidade de manter o engajamento e reduzir as cargas de sintomas, como a fadiga, em populações crônicas.

Metodologia

Desenho do Estudo:
O estudo RGS@home foi um ensaio controlado randomizado multicêntrico conduzido em três países europeus (Espanha, França e Suécia). Os participantes foram randomizados na proporção 2:1 para o grupo intervenção (RGS@home mais cuidados padrão) ou o grupo controle (cuidados padrão isoladamente). O braço de intervenção, maior, foi desenhado para facilitar uma avaliação robusta de viabilidade, usabilidade e adesão.

Participantes:
O estudo recrutou sobreviventes de AVC nas fases subaguda e crônica (idade 20–85 anos) com déficits motores de membro superior de leve a moderado (escala MRC ≥2) e sem déficits cognitivos graves (MoCA ≥19). O recrutamento foi impactado pela pandemia de COVID-19, resultando em uma coorte analítica final de 40 participantes (RGS N=30; Controle N=10) após a exclusão de uma observação influente baseada em diagnósticos pré-especificados.

Intervenção:
O grupo intervenção utilizou o Rehabilitation Gaming System (RGS@home), uma plataforma baseada em RV fundamentada nos princípios de aprendizagem motora e neuroplasticidade.

• Entrega: Exercícios de RV gamificados diários, entregues via uma aplicação de computador pessoal.
• Protocolo: As sessões duravam aproximadamente 25 minutos, compreendendo 4 a 9 tarefas visando a função motora e cognitiva do membro superior. A dificuldade era adaptada automaticamente para manter uma taxa de sucesso de cerca de 70%.
• Adesão: Os participantes receberam o RGSwear, um dispositivo vestível para monitorar a adesão e incentivar o uso do membro parético (embora os dados cinemáticos deste dispositivo não tenham sido incluídos na análise final devido ao uso inconsistente).

Controle:
O grupo controle recebeu cuidados de reabilitação padrão de acordo com as práticas clínicas locais, incluindo orientação para a continuidade da reabilitação, sem o treinamento baseado em RGS.

Desfechos e Análise:

• Desfecho Primário: Independência funcional medida pelo Índice de Barthel (IB) aos 12 meses.
• Desfechos Secundários: Função motora do membro superior (Avaliação Fugl-Meyer, FM-UE), capacidade de atividade (CAHAI), força de preensão, fadiga (Escala de Gravidade da Fadiga, FSS), qualidade de vida (SS-QoL, SF-36), humor (HDRS-17) e dor (VAS).
• Métricas de Viabilidade: Usabilidade (Escala de Usabilidade do Sistema, SUS), adesão (horas de treinamento registradas) e utilização de recursos de saúde (tempo do terapeuta, carga de deslocamento, custos).
• Abordagem Estatística: Modelos lineares de efeitos mistos (REML) foram utilizados para análise longitudinal com Grupo, Tempo e sua interação como efeitos fixos. Testes não paramétricos (Mann-Whitney U) foram usados para dados de uso de recursos com distribuição assimétrica.

Principais Resultados

Desfecho Primário (Independência Funcional):
Não foi observada diferença estatisticamente significativa entre os grupos para o desfecho primário (IB) aos 12 meses (p = 0,476). No entanto, os autores observam que a interpretação foi severamente limitada por efeitos de teto substanciais, particularmente no grupo RGS, onde 50% dos participantes apresentaram escores de IB basais ≥95.

• Trajetória Longitudinal: Apesar do efeito de teto, a análise exploratória da trajetória de 3 a 12 meses revelou uma interação Grupo × Tempo significativa (β = +4,68, p = 0,004). O grupo RGS manteve ou apresentou uma ligeira melhora na independência funcional (+1,51 pontos), enquanto o grupo Controle declinou (-3,00 pontos).
• Eficiência de Recuperação: O grupo RGS demonstrou um "Ganho Potencial Normalizado" significativamente maior (capturando 29,0% do potencial funcional restante) em comparação aos controles (p = 0,016).

Desfechos Secundários:

• Fadiga: Uma diferença significativa entre os grupos emergiu aos 12 meses. O grupo RGS apresentou uma redução nos escores de fadiga, enquanto o grupo Controle experimentou um aumento. A diferença ajustada foi de -11,86 pontos (95% CI -22,09 a -1,64; p = 0,022).
• Função Motora: Melhorias intra-grupo em FM-UE, CAHAI e força de preensão foram observadas no grupo RGS ao longo do tempo (significativas aos 12 meses). As diferenças entre os grupos não atingiram significância estatística, provavelmente devido às restrições de tamanho amostral e à alta função basal do grupo RGS.
• Usabilidade: O sistema demonstrou uma usabilidade excepcionalmente alta, com escores médios da Escala de Usabilidade do Sistema (SUS) de 86,0 aos 3 meses e 82,3 aos 12 meses (Grau A), indicando alta acessibilidade para uso domiciliar não supervisionado.
• Uso de Recursos: A intervenção RGS reduziu significativamente o tempo de contato com o terapeuta (mediana 2,5 vs. 27,0 horas; p = 0,044) e a carga de deslocamento (mediana 0,0 vs. 3,9 horas; p = 0,045) em comparação ao cuidado padrão.

Adesão e Preditores:
A dose de treinamento variou amplamente (27% a 296% da dose prescrita). A fadiga basal foi identificada como um preditor negativo significativo da dose de treinamento (β = -0,66, p = 0,030), sugerindo que níveis mais altos de fadiga dificultaram o engajamento autodirigido.

Significância e Alegações

O artigo afirma que, embora a medida de desfecho primário (IB) não tenha detectado uma diferença significativa entre os grupos — em grande parte devido à insensibilidade de medição em uma população de alto funcionamento — a intervenção RGS@home foi viável, segura e utilizável em um ambiente doméstico real e não supervisionado.

A significância do estudo reside em demonstrar que a reabilitação baseada em RV em domicílio pode:

1. Sustentar o Engajamento: Manter alta usabilidade e adesão ao longo de um período de 12 meses sem supervisão direta do terapeuta.
2. Mitigar a Carga de Sintomas: Reduzir significativamente a fadiga pós-AVC, um sintoma debilitante frequentemente exacerbado pela inatividade, sugerindo que a atividade de baixa intensidade e autodirigida pode interromper o ciclo de descondicionamento.
3. Otimizar Recursos: Reduzir substancialmente a demanda de tempo do terapeuta e o deslocamento do paciente, oferecendo um modelo escalável para cuidados de longo prazo.
4. Apoiar a Recuperação de Longo Prazo: Fornecer evidências de que as trajetórias de recuperação funcional podem ser sustentadas ou melhoradas na fase crônica, mesmo quando as escalas funcionais padrão atingem o seu teto.

Os autores concluem que o RGS@home representa uma abordagem complementar viável ao cuidado padrão, particularmente para a fase crônica da recuperação do AVC, alinhando-se com as prioridades europeias para estratégias de reabilitação comunitárias e escaláveis. Eles enfatizam que futuros ensaios devem priorizar medidas de desfecho sensíveis à atividade e participação específicas do domínio, em vez de escalas de independência geral que podem sofrer com efeitos de teto nesta demografia.