Twenty-Year Trends in Body Composition-based Obesity Phenotypes and Mortality Risk in US Adults

技术摘要：美国成年人基于身体成分的肥胖表型及其死亡风险的二十年趋势

问题陈述
肥胖仍是全球性的重大公共卫生挑战，然而，传统上对体重指数（BMI）的依赖正日益被认为是不充分的。BMI 未能捕捉到关于体脂分布和肌肉成分的关键细微差别，导致肥胖表型的误分类以及代谢风险评估的次优。由于肌肉量同时下降且脂肪量增加（即肌少性肥胖或脂肪-瘦体重失衡）具有重要的临床意义，但目前缺乏纵向数据和标准化的诊断标准来阐明其长期趋势及其流行病学轨迹。此外，现有关于脂肪与肌肉比例与死亡率相关性的研究主要集中在老年人群，或采用横断面设计，这限制了因果推断，从而在理解普通成年人群中这些动态变化方面留下了空白。

方法论
本研究采用了一种前瞻性队列设计，该设计构建自 1999–2018 年间八个来自国家健康与营养调查（NHANES）的横断面数据集。

• 参与者： 分析纳入了 26,829 名 20 岁及以上的美国成年人。若缺乏身体成分数据或人年信息，则排除在分析之外。
• 身体成分评估： 使用 Hologic 扇形束人体密度计进行全身双能 X 射线吸收法（DXA）测量。关键指标包括脂肪量（FM）、去脂体重（FFM）、四肢肌肉量（AMM）和躯干脂肪量。
• 表型定义： 使用基于 1999–2004 年 NHANES 数据得出的年龄标准化参考曲线，定义了两种截然不同的基于身体成分的肥胖表型：
  1. 普遍脂肪-瘦体重失衡（GALMD）： 定义为脂肪与去脂体重比例超过第 95 百分位数。
  2. 中心性脂肪-四肢肌肉失衡（CAAMD）： 定义为躯干脂肪与四肢肌肉质量之比超过第 95 百分位数。
• 死亡率随访： 通过与国家死亡指数（National Death Index）进行概率匹配，确定截至 2019 年 12 月 31 日的死亡状态。中位随访时间为 11.3 年，共记录 4,117 例死亡（包括 1,284 例心血管疾病死亡和 927 例癌症死亡）。
• 统计分析： 分析考虑了 NHANES 复杂调查设计（权重、分层、聚类）。使用线性回归和逻辑回归评估年龄和性别调整后的趋势。使用多变量 Cox 比例风险模型评估身体成分指标/表型与死亡率之间的关联，并对人口统计学、社会经济因素和血脂谱进行了调整。使用限制性立方样条函数对非线性关联进行建模。

关键结果

• 时间趋势（1999–2018）： 在这二十年期间，经年龄和性别调整后的平均脂肪量和躯干脂肪量有所下降（分别下降 1.6 kg 和 1.4 kg），而去脂体重和四肢肌肉量有所增加（分别增加 1.5 kg 和 0.7 kg）。因此，脂肪与去脂体重之比以及躯干脂肪与四肢肌肉质量之比均显著下降。
• 表型患病率： GALMD 和 CAAMD 的患病率随时间下降。GALMD 的患病率从 6.2% 降至 4.9%，CAAMD 从 6.2% 降至 3.6%。然而，存在显著差异：非拉丁裔白人和黑人群体的趋势较为乐观，而拉丁裔和非拉丁裔亚裔人群表现出不同的模式，部分群体的脂肪与肌肉比例有所上升。
• 死亡率关联：
  • 连续变量： 脂肪量和躯干脂肪量与全因死亡率呈现反 J 型关系，最低风险出现在去脂体重为 55–80 kg 时。四肢肌肉量低于 22 kg 与死亡率呈正相关，而较高的数值具有保护作用。脂肪与肌肉比例呈现 U 型模式，极端值与死亡率增加有关。
  • 表型： 与非失衡组相比，GALMD 和 CAAMD 均独立地与更高的全因死亡率和特定原因死亡率相关。
    • GALMD： 与全因死亡风险增加 29%（HR: 1.29）以及心血管死亡风险增加 57%（HR: 1.57）相关。
    • CAAMD： 展示了更强的关联性，全因死亡风险增加 54%（HR: 1.54），心血管死亡风险增加 83%（HR: 1.83），以及癌症死亡风险增加 68%（HR: 1.68）。
  • 亚组分析： CAAMD 与女性、40 岁以下人群以及非拉丁裔黑人的全因死亡率增加有特别显著的联系。

意义与主张
本文声称提供了关于 20 年间美国身体成分及基于身体成分的肥胖表型的最新全国趋势估计。其主要贡献包括：

1. 流行病学证据： 它提供了关键证据，表明虽然美国的整体脂肪-瘦体重失衡患病率有所下降，但显著的种族、民族和年龄差异依然存在，特别是在拉丁裔、亚裔和老年人群中。
2. 死亡率风险分层： 研究表明，基于身体成分的肥胖表型，特别是中心性脂肪-四肢肌肉失衡，是全因死亡和特定原因死亡的强有力预测因子，其风险分层能力通常优于一般的脂肪测量指标。
3. 临床意义： 研究结果支持监测脂肪与肌肉比例而非仅依赖 BMI 的临床重要性。作者指出，“中心性脂肪-四肢肌肉失衡”这一表型代表了一个高风险群体，需要个性化的预防和治疗策略，特别是对于传统心血管风险因素可能尚不明显的女性和年轻成年人。
4. 方法论进步： 通过利用大规模、具有全国代表性的样本以及延长的随访时间，并结合 DXA 衍生的指标，本研究填补了以往文献在普通人群中关于这些特定表型动态变化及其死亡影响方面的空白。

作者得出结论，维持较低的躯干脂肪与四肢肌肉质量之比对于降低死亡风险至关重要，并强调需要建立能够反映身体成分而非仅仅依赖 BMI 的特定人群代谢风险阈值。