Five-Year Outcomes of UKA Versus TKA in Elderly Patients With Severe Varus Deformity in Knee Osteoarthritis: The Modifying Effect of Preoperative Extensor Muscle Radiomics Quality

技术摘要：高龄严重内翻畸形患者 UKA 与 TKA 的五年预后研究

问题陈述
在老年高龄患者中，单间室膝关节置换术（UKA）在处理严重内翻畸形（>15°）中的作用仍存在争议。虽然 UKA 在保留骨骼和韧带方面具有潜在优势，但传统的适应症通常对在严重内翻情况下使用 UKA 持谨慎态度，因为这存在残余对线不良、关节面磨损以及外侧间室退变的风险。现有文献主要关注对线矫正和植入物生存率，很大程度上忽略了患者特异性的软组织因素。具体而言，目前尚不清楚术前伸肌质量是否会改变 UKка 相较于全膝关节置换术（TKA）在这一特定人群中的早期功能优势。

方法学
这项单中心、回顾性队列研究分析了 176 例在 2016 年 2 月至 2019 年 4 月期间接受手术的内侧间室膝关节骨关节炎伴严重内翻畸形（>15° 且 ≤20°）的高龄患者（≥60 岁）。患者被分为 TKA 组（n=95）和 UKA 组（n=81）。

• 手术方案： 所有手术均由同一经验丰富的专家团队完成。TKA 采用标准的经前正中切口进行全关节置换。UKA 采用内侧副韧带旁小切口（10–12 cm），并保留前交叉韧带及外侧间室。
• 肌肉质量评估： 使用术前 MRI 评估伸肌质量。
  • 常规指标： 在髌骨上极测量横截面积（CSA）、肌内脂肪组织（intra-MAT）CSA 及脂肪浸润百分比。
  • 影像组学分析： 一部分 146 名患者接受了 MRI 影像组学分析。图像经过重采样、归一化和偏置场校正。提取了形态学、一阶特征和纹理特征（如 GLCM、GLRLM）。通过 mRMR 和 LASSO 回归筛选出稳定特征（ICC >0.80），以构建伸肌 Rad-score。Rad-score 越高，表示肌肉质量越差。
• 结局指标： 在术后 1 个月、1 年和 5 年时评估围术期指标、并发症及临床评分（VAS、HSS、WOMOM、ROM）。在 5 年时测量放射学对线情况（HKA、mLDFA、MPTA、JLCA）。
• 统计学分析： 采用多变量线性回归模型评估结局，并对年龄、性别、BMI、术前对线及基线评分进行了调整。关键的是，测试了手术方式与伸肌 Rad-score 之间的交互项，以确定肌肉质量是否调节治疗效果。

主要结果

• 围术期结局： 与 TKA 相比，UKA 导致的术中出血量显著减少、手术时间更短、切口更小且术后引流体积更低（均 P < 0.001）。住院时长具有可比性。
• 临床结局：
  • 早期恢复： UKA 组在 1 个月和 1 年时表现出更优越的恢复情况，具有更高的 HSS 和 ROM 评分，以及更低的 WOMAC 和 VAS 评分。
  • 五年结局： 在 5 年时，两组的 VAS、HSS 和 ROM 评分具有可比性。然而，UKA 组保持了略低（更好）的 WOMOC 评分（9.4 ± 1.9 vs. 10.1 ± 1.6, P = 0.010）。
• 放射学对线： 与 UKA 相比，TKA 实现了更完整的机械轴对线（HKA、mLDFA、MPTA）和关节线收敛校正。尽管在放射学表现上具有优势，但 TKA 并未转化为更优的 5 年临床功能（VAS、HSS、ROM）。
• 肌肉质量与交互作用：
  • 较高的伸肌 Rad-score（较差的肌肉质量）与较低的早期 HSS 和 ROM 评分以及较高的 WOMAC 评分独立相关。
  • 交互效应： 在 1 个月 WOMAC 评分方面发现了手术方式与伸肌 Rad-score 之间的显著交互作用（β = 0.74, P = 0.032）。这表明较差的伸肌质量削弱了 UKA 相对于 TKA 的早期功能优势。
  • 分层分析显示，虽然 UKA 在两种肌肉质量亚组中都提供了早期优势，但在术前肌肉质量较好的患者中，这种优势更为显著。

主要贡献

1. 验证了严重内翻患者使用 UKA 的可行性： 研究表明，对于选择合适的、伴有 15° 至 20° 内翻畸形的高龄患者，尽管 UKA 的放射学对线校正不如 TKA 完全，但其 5 年临床结局与 TKA 相当。
2. 影像组学集成： 本研究引入了基于 MRI 的伸肌 Rad-score 来量化肌肉质量，捕捉了超越简单 CSA 或脂肪比例的组织异质性。
3. 确定了效应修饰因子： 研究证实，术前伸肌质量是早期恢复的重要修饰因子。较差的伸肌质量会降低 UKA 典型的早期功能优势，这表明肌肉储备是手术决策中的关键因素。

意义与主张
本文主张，对于精选的伴有严重内翻性膝关节骨关节炎的患者，UKA 是 TKA 的可行替代方案，它能提供较小的手术创伤和更快的早期恢复，且不会损害中期临床功能。研究认为，传统的关于严重内翻畸形是 UKA 绝对禁忌症的担忧可以通过考虑肌肉质量来予以修正。

作者建议，术前伸肌影像学质量可以帮助分层患者的恢复潜力。具体而言，术前伸肌质量较差的患者可能无法获得 UKA 完整的早期获益，因此可能是强化术前康复（如股四头肌强化、神经肌肉训练）或定制化康复计划的候选对象。研究结论指出，将肌肉质量评估纳入手术决策，有助于实现更个体化的程序选择，而非仅仅依赖解剖对线和间室受累情况。

承认的局限性
作者指出其研究存在局限性，包括单中心回顾性设计、潜在的选择偏倚，以及所有手术均由同一专家团队完成，这可能限制了研究结果的普适性。此外，5 年的随访时间不足以评估 UKA 特有的长期翻修风险（如外侧间室进展），且该影像组学模型在临床应用前需要外部验证。此外，本研究缺乏客观的术后肌肉功能测试（如等速肌力测试）。