Five-Year Outcomes of UKA Versus TKA in Elderly Patients With Severe Varus Deformity in Knee Osteoarthritis: The Modifying Effect of Preoperative Extensor Muscle Radiomics Quality

Resumo Técnico: Desfechos de Cinco Anos de UKA Versus TKA em Pacientes Idosos com Deformidade Varus Severa

Definição do Problema
O papel da artroplastia unicompartimental de joelho (UKA) em pacientes idosos com deformidade varus severa (>15°) permanece controverso. Embora a UKA ofereça benefícios potenciais na preservação de osso e ligamentos, as indicações convencionais frequentemente desaconselham seu uso em casos de varus severo devido aos riscos de desalinhamento residual, desgaste do componente e degeneração do compartimento lateral. A literatura existente concentrou-se primariamente na correção do alinhamento e sobrevivência do implante, negligenciando amplamente fatores de tecidos moles específicos do paciente. Especificamente, não está claro se a qualidade muscular do extensor modifica a vantagem funcional precoce da UKA sobre a artroplastia total de joelho (TKA).

Metodologia
Este estudo de coorte retrospectivo de centro único analisou 176 pacientes idosos (≥60 anos) com osteoartrite de compartimento medial e deformidade varus severa (entre 15° e 20°) que foram submetidos à cirurgia entre fevereiro de 2016 e abril de 2019. Os pacientes foram divididos em um grupo TKA (n=95) e um grupo UKA (n=81).

• Protocolos Cirúrgicos: Todos os procedimentos foram realizados por uma única equipe cirúrgica experiente. A TKA envolveu incisões anteriores de linha média padrão e substituição total da articulação. A UKA utilizou uma minincisão parapatelar medial (10–12 cm) com preservação do ligamento cruzado anterior e do compartimento lateral.
• Avaliação da Qualidade Muscular: A RM pré-operatória foi utilizada para avaliar a qualidade do músculo extensor.
  • Métricas Convencionais: A área de secção transversal (CSA), a CSA do tecido adiposo intramuscular (intra-MAT) e a porcentagem de infiltração de gordura foram medidas no polo superior da patela.
  • Análise de Radiômica: Um subgrupo de 146 pacientes foi submetido à análise de radiômica de RM. As imagens foram reamostradas, normalizadas e corrigidas pelo campo de viés (bias-field correction). Características morfológicas, de primeira ordem e de textura (ex: GLCM, GLRLM) foram extraídas. Características estáveis (ICC >0,80) foram selecionadas via mRMR e regressão LASSO para construir um extensor Rad-score. Um Rad-score mais alto indica uma qualidade muscular inferior.
• Desfechos: Métricas perioperatórias, complicações e escores clínicos (VAS, HSS, WOMAC, ROM) foram avaliados em 1 mês, 1 ano e 5 anos. O alinhamento radiográfico (HKA, mLDFA, MPTA, JLCA) foi medido aos 5 anos.
• Análise Estatística: Modelos de regressão linear multivariável foram empregados para avaliar os desfechos, ajustando para idade, sexo, IMC, alinhamento pré-operatório e escores basais. Crucialmente, um termo de interação entre o procedimento cirúrgico e o extensor Rad-score foi testado para determinar se a qualidade muscular modifica o efeito do tratamento.

Resultos Principais

• Desfechos Perioperatórios: Comparada à TKA, a UKA resultou em significativamente menos perda de sangue intraoperatória, menor tempo operatório, incisões menores e menor volume de drenagem pós-operatória (todos P < 0,001). A duração da internação hospitalar foi comparável.
• Desfechos Clínicos:
  • Recuperação Precoce: O grupo UKA demonstrou recuperação superior em 1 mês e 1 ano, com escores de HSS e ROM mais altos e escores de WOMAC e VAS mais baixos.
  • Desfechos de Cinco Anos: Aos 5 anos, os escores de VAS, HSS e ROM foram comparáveis entre os grupos. No entanto, o grupo UKA manteve um escore WOMAC ligeiramente menor (melhor) (9,4 ± 1,9 vs. 10,1 ± 1,6, P = 0,010).
• Alinhamento Radiográfico: A TKA alcançou uma correção mais completa do alinhamento do eixo mecânico (HKA, mLDFA, MPTA) e da convergência da linha articular em comparação com a UKA. Apesar desta superioridade radiográfica, a TKA não se traduziu em função clínica superior aos 5 anos (VAS, HSS, ROM).
• Qualidade Muscular e Interação:
  • Extensor Rad-scores mais altos (qualidade muscular inferior) foram independentemente associados a menores escores de HSS e ROM precoces e maiores escores de WOMAC.
  • Efeito de Interação: Foi encontrada uma interação significativa entre o procedimento cirúrgico e o extensor Rad-score para os escores de WOMAC de 1 mês (β = 0,74, P = 0,032). Isso indica que uma qualidade muscular do extensor inferior atenua o benefício funcional precoce da UKA em relação à TKA.
  • A análise estratificada mostrou que, embora a UKA tenha oferecido uma vantagem precoce em ambos os subgrupos de qualidade muscular, a magnitude dessa vantagem foi maior em pacientes com melhor qualidade muscular pré-operatória.

Contribuições Principais

1. Validação da UKA em Varus Severo: O estudo demonstra que, em pacientes idosos cuidadosamente selecionados com deformidade varus entre 15° e 20°, a UKA produz desfechos clínicos de 5 anos comparáveis à TKA, apesar de uma correção de alinhamento radiográfico menos completa.
2. Integração de Radiômica: O estudo introduz o uso de extensor Rad-scores derivados de RM para quantificar a qualidade muscular, capturando a heterogeneidade do tecido além da simples CSA ou fração de gordura.
3. Identificação de Modificação de Efeito: A pesquisa estabelece que a qualidade muscular do extensor pré-operatória é um modificador significativo da recuperação precoce. Uma má qualidade muscular reduz a vantagem funcional precoce tipicamente associada à UKA, sugerindo que a reserva muscular é um fator crítico na tomada de decisão cirúrgica.

Significância e Alegações
O artigo alega que, para pacientes selecionados criteriosamente com osteoartrite de compartimento medial e varus, a UKA é uma alternativa viável à TKA, oferecendo menor trauma cirúrgico e recuperação precoce mais rápida sem comprometer a função clínica de médio prazo. O estudo postula que a preocupação tradicional quanto à deformidade varus severa como uma contraindicação absoluta para a UKA pode ser refinada ao considerar a qualidade muscular.

Os autores sugerem que a qualidade radiômica do extensor pré-operatório pode ajudar a estratificar o potencial de recuperação. Especificamente, pacientes com má qualidade muscular do extensor podem não experimentar o benefício precoce total da UKA e podem ser candidatos a uma pré-habilitação intensificada (ex: fortalecimento de quadríceps, treinamento neuromuscular) ou planejamento de reabilitação personalizado. O estudo conclui que a incorporação da avaliação da qualidade muscular na tomada de decisão cirúrgica apoia uma seleção de procedimento mais individualizada, em vez de depender apenas do alinhamento anatômico e do envolvimento do compartimento.

Limitações Reconhecidas
Os autores observam que as limitações do estudo incluem seu desenho retrospectivo de centro único, potencial viés de seleção e o fato de que todas as cirurgias foram realizadas por uma única equipe especialista, o que pode limitar a generalização. Além disso, o acompanhamento de 5 anos é insuficiente para avaliar os riscos de revisão a longo prazo específicos para a UKA (ex: progressão do compartimento lateral), e o modelo de radiômica requer validação externa antes de sua implementação clínica. O estudo também careceu de testes objetivos de função muscular pós-operatória (ex: força isocinética).