Understanding ICU nurses’ pain management behaviours: A qualitative study guided by the COM-B model

在重症监护室（ICU）这种高压力的环境下，患者往往因为病情过重而无法言语。他们可能处于镇静状态、插着呼吸管，或者仅仅是虚弱到无法交流。在这种沉默中，疼痛成为了一个隐形的敌人。这是一个普遍且令人痛苦的现象，如果得不到治疗，可能会导致恢复期延长、意识模糊，甚至在患者离开医院后仍长期遭受痛苦。虽然医生和护士有明确的疼痛治疗指南，但床边的现实情况要复杂得多。护士不能简单地询问患者是否疼痛；她们必须解读细微的线索，比如紧锁的眉头、突然的动作或心率的变化。这些迹象具有歧义性，往往看起来与焦虑或身体对其他疾病的反应如出一辙。挑战不仅在于了解规则，更在于当患者无法言语、团队忙于应对、且时间紧迫时，如何应用这些规则。

为了理解护士如何应对这一艰难局面，来自中国冼荣春医院的研究人员对21名重症监护室护士的思想和日常经历进行了深入研究。这项研究于2026年9月发表，它超越了简单的检查清单，转而探讨塑造疼痛管理方式的人类因素和环境力量。研究人员使用了名为COM-B的模型框架，该模型将任何行为分解为三个部分：能力（capability）、机会（opportunity）和动机（motivation）。简单来说，能力是指护士是否具备完成这项工作的知识和技能；机会是指环境和团队是否允许其发生；而动机则是指护士是否感到有动力将其作为优先事项。通过对八个不同重症监护室护士的访谈，研究表明，疼痛管理并非一项遵循指令的线性任务，而是一个复杂的、持续的判断与适应过程。

研究人员发现，有效管理疼痛的能力始于护士的知识储备和思维方式。虽然大多数护士能够按照医嘱给药，但许多人在面对患者反应难以预测时，对于调整剂量感到犹豫不决。一些人承认，由于不完全理解药物之间的差异或个体患者可能如何代谢药物，她们在改变治疗方案时会产生迟疑。除了药物知识，研究还强调了在无法言语的患者身上识别疼痛的难度。护士们描述了区分疼痛患者、意识模糊患者以及单纯焦虑患者之间的挑战。一位护士指出，即使使用了客观工具，评估过程仍然具有主观性，受到其自身经验和直觉的影响。最优秀的护士能够观察患者的整体状况——例如检查是否是导管堵塞或伤口才是痛苦的真正来源——而不仅仅是增加止痛药剂量。她们就像是在拼凑拼图的侦探，利用临床经验来判断真实的发生情况。

然而，具备识别疼痛的技能只是成功的一半。研究表明，即使护士知道该怎么做，环境也常常成为阻碍。这就是“机会”这一概念发挥作用的地方。研究人员发现，医院单元的文化起到了巨大的作用。当管理者和医生一致强调缓解疼痛时，护士会更加关注。相反，如果团队只关注救命措施，疼痛管理往往会被搁置一旁。沟通是另一个关键障碍。护士经常形容自己像是传声筒，不得不追着医生要求批准止痛药物。她们报告说，她们的评估有时会被忽视，或者她们缺乏在没有医生医嘱的情况下采取行动的权限。此外，实际资源往往匮乏。药物可能缺货，或者保险和财务方面的考量可能会限制可选方案。在人员不足的繁忙单元中，无论护士多么想提供帮助，可能根本无法密切监测每一位患者，以捕捉突发的疼痛高峰。

拼图的最后一块是动机，即推动护士采取行动的内在驱动力。研究显示，大多数护士感到一种深刻的职业责任感，认为缓解痛苦是其工作的核心部分。她们希望预防患者的恐惧和创伤，即使患者永远不会记得这段经历。然而，这种驱动力是脆弱的。当患者病情变得危重、血压下降时，挽救生命自然会优先于管理疼痛。护士们描述了一种不断的平衡行为，在危机时刻，疼痛管理往往是第一个被忽视的事项。此外，工作的心理压力也会使她们精疲力竭。尽管她们渴望保持同理心，但重症监护室无休止的节奏会导致她们疲惫不堪，从而难以长期维持同样水平的情感投入。研究还指出，医院衡量成功的方式也很重要；当护士被评估填表是否规范而非疼痛管理是否到位时，她们的重心就会从关怀患者转向完成任务。

研究人员将这些发现综合成一种新的理解方式。他们提出，疼痛管理不是一个单一事件，而是一个连续的循环。它始于评估，进入判断，然后是决策，接着是行动，最后是对结果的评估。随着患者情况的变化，这个循环不断重复。研究表明，能力、机会和动机并非孤立存在；它们在每一步骤中相互作用。护士可能具备正确判断疼痛的技能，但如果没有与医生沟通的机会，或者在危机中缺乏优先考虑疼痛的动机，护理工作就无法实现。反之，一名极具动力的护士即便拥有正确的资源，如果缺乏解释患者复杂症状的具体临床知识，仍会感到挣扎。

最终，这项研究表明，改善重症监护室的疼痛管理不仅仅需要教授护士更多关于药物的知识。它要求整个系统的运作方式发生转变。作者认为，我们需要超越单纯基于知识的培训，转而专注于培养复杂的临床判断力。我们需要创造出沟通无缝衔接、资源可靠、且文化上将缓解疼痛与生命支持同等重视的环境。研究结论指出，有效的疼痛管理是一种动态行为，由护士所知、环境所许以及内心所驱共同塑造。通过理解这些相互作用，医院可以设计出更好的支持系统，帮助护士将良好的意愿转化为持续且有效的护理，从而造福于这些最脆弱的患者。