Insurance Deductions as a Critical Bottleneck for Hospital Revenues: Evidence from Iran
تكشف هذه الدراسة التي أُجريت في إيران أن الخصومات التأمينية، لا سيما المتعلقة بالأدوية والمستهلكات، تؤثر بشكل كبير على إيرادات المستشفيات نتيجة للأخطاء البشرية التشغيلية ونظام دفع قائم على نموذج "الدفع مقابل الخدمة" المعيب، مما يستلزم كلاً من توحيد الإجراءات وإعادة هيكلة شاملة لنموذج الدفع على المستوى الكلي.
البحث الأصلي مرخَّص بموجب CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). هذا شرح مولَّده بالذكاء الاصطناعي للبحث أدناه. لم يكتبه المؤلفون ولم يصادقوا عليه. وللتحقق من الدقة التقنية، يرجى الرجوع إلى البحث الأصلي. اقرأ إخلاء المسؤولية الكامل
تُعد المستشفيات هي الركيزة الأساسية لأي نظام صحي في أي دولة، حيث تستهلك حصة ضخمة من الموارد المالية أثناء محاولتها رعاية المرضى. وفي أما many places، بما في ذلك إيران، تقوم الحكومة وشركات التأمين بدفع تكاليف هذه الخدمات، لكن المعاملة نادراً ما تكون بسيطة. فقبل دفع الفاتورة بالكامل، تراجع شركات التأمين السجلات التفصيلية لكل إقامة مريض. وإذا وجدت أخطاءً، أو معلومات ناقصة، أو طلبات لا تتوافق مع قواعدها، فإنها تخصم جزءاً من الأموال المستحقة. وتعمل هذه الخصومات، المعروفة باسم الاستقطاعات، مثل تسرب في دلو: فحتى لو ملأ المستشفى الدلو بالعمل، فإن الماء يتسرب منه قبل أن يصل إلى القاع. وعندما تكون هذه التسريبات كبيرة، فإنها تهدد قدرة المستشفى على الاستمرار في العمل، محولةً ما ينبغي أن يكون تدفقاً مستقراً للدخل إلى مصدر للقلق المالي المستمر.
وقد سعى باحثون في محافظة أذربيجان الغربية بإيران إلى قياس مدى اتساع هذا التسرب وفهم أين يتسرب الماء بالضبط. وركزوا على أربعة مستشفيات مختلفة في عاصمة المنطقة، حيث فحصوا السجلات الطبية لـ 329 مريضاً ممن تم إدخالهم وكانوا مغطين تأمينياً. تتبع الفريق الأوراق من لحظة خروج المريض حتى انتهاء شركة التأمين من مراجعتها، وهي عملية استغرقت حوالي شهرين. لقد حصوا كل مرة تم فيها خصم مبلغ من الفاتورة النهائية ودونوا السبب المحدد لذلك. وللحصول على فهم أعمق للجانب الإنساني للمشكلة، جلس الباحثون أيضاً مع عشرة خبراء رفيعي المستوى يديرون إيرادات المستشفيات ومطالبات التأمين، وطلبوا منهم شرح الأنماط التي يواجهونها يومياً.
وكشف التحقيق أن المشكلة واسعة الانتشار. ففي المستشفيات التي شملتها الدراسة، كان ما بين 40 إلى 50 بالمائة من السجلات الطبية تحتوي على استقطاع واحد على الأقل. وقد تباين الأثر المالي بشكل كبير اعتماداً على نوع المستشفى؛ حيث سجل المستشفى التعليمي، الذي يدرب الطلاب الطبيين ويتعامل مع الحالات المعقدة، أعلى متوسط تكاليف وأكبر قدر من الأموال المخصومة. وفي المقابل، سجل المستشفى الذي تديره منظمة الضمان الاجتماعي، وهي جهة تأمين رئيسية في البلاد، أدنى نسبة من الأموال المخصومة. وفي المتوسط، عبر جميع المستشفيات، تم خصم حوالي 5.8 بالمائة من التكلفة الإجمالية لإقامة المريض، ولكن بالنسبة للمستشفى التعليمي، قفز هذا الرقم إلى ما يقرب من 11.2 بالمائة.
وعندما نظر الباحثون عن كثب في أسباب هذه الخصومات، ظهر نمط واضح. فقد تمثلت الأخطاء الأكثر تكراراً في الأدوية والمستلزمات المستخدمة أثناء إقامة المريض أو أثناء الجراحة. فغالباً ما يفشل الأطباء والموظفون في طلب العدد الصحيح من العناصر، أو يستخدمون الرموز الخاطئة لوصف ما قاموا به. على سبيل المثال، قد يفشل طبيب التخدير في طلب العدد الصحيح من دواء معين، أو قد يستخدم الجراح رمزاً لا يتطابق مع وصف العملية في ملف المريض. لم تكن هذه الأخطاء عشوائية؛ بل كانت تحدث غالباً في غرف العمليات وفي الأجنحة حيث يتلقى المرضى رعايتهم اليومية. وأظهرت البيانات أن شركات التأمين كانت أكثر صرامة مع نوع معين من جهات التأمين مقارنة بغيرها؛ حيث واجه المرضى المغطون من قبل منظمة التأمين الصحي الإيرانية عدداً أكبر من العناصر المستقطعة في سجلاتهم مقارنة بأولئك المغطين من قبل منظمة الضمان الاجتماعي.
وقد قدمت المقابلات مع كبار الخبراء السياق الكامن وراء هذه الأرقام. فقد أكد هؤلاء الخبراء أن ما يقرب من نصف جميع سجلات المرضى واجهت شكلاً من أشكال الاستقطاع. وأشاروا إلى أن النظام الحالي، حيث يتم دفع ثمن كل خدمة يقدمها المستشفى واحدة تلو الأخرى، يشجع على التركيز على حجم العمل بدلاً من الدقة. وفي هذا الإعداد، في كل مرة يطلب فيها الطبيب اختباراً أو تقدم فيها الممرضة دواءً، يجب ترميزه وتوثيقه بدقة تامة، وإلا ستضيع الدفعة المالية. وأوضح الخبراء أن الخطأ البشري هو المحرك الرئيسي لهذه الخسائر، وغالباً ما ينبع من حقيقة أن الموظفين ليسوا مدربين بشكل كامل على القواعد المعقدة لتوثيق التأمين، أو أنهم مثقلون بوصول الطلاب غير المتمرسين في المستشفيات التعليمية.
وتشير الدراسة إلى أن الحل يكمن في اتجاهين. فعلى المستوى اليومي، تحتاج المستشفيات إلى تدريب موظفيها بشكل أفضل لضمان صحة كل ورقة وأن الرموز المستخدمة تتطابق مع الرعاية الفعلية المقدمة. إن توحيد هذه الإجراءات يمكن أن يوقف العديد من الأخطاء البسيطة التي تؤدي إلى فقدان الإيرادات. ومع ذلك، جادل الخبراء أيضاً بأن السبب الجذري هو نظام الدفع نفسه. فهم يعتقدون أن الانتقال من الدفع مقابل كل عنصر منفرد إلى نظام يدفع مبلغاً ثابتاً مقابل حالة كاملة من شأنه أن يلغي الحافز وراء هذه التفاصيل الصغيرة عرضة للخطأ والتي تسبب خسارة مالية. ومن خلال إصلاح الأوراق وتغيير قواعد اللعبة، يمكن للمستشفيات وقف النزيف والحفاظ على استقرار إيراداتها.
غارق في أبحاث مجالك؟
تصلك نشرة يومية بأحدث الأبحاث المطابقة لكلماتك البحثية المفتاحية — مع ملخصات تقنية، بلغتك.