Insurance Deductions as a Critical Bottleneck for Hospital Revenues: Evidence from Iran
Diese im Iran durchgeführte Studie zeigt auf, dass Versicherungsabzüge, insbesondere für Medikamente und Verbrauchsmaterialien, die Krankenhausumsätze aufgrund operativer menschlicher Fehler und eines fehlerhaften Einzelleistungsvergütungssystems erheblich beeinflussen, was sowohl eine prozedurale Standardisierung als auch eine makroökonomische Überarbeitung des Vergütungsmodells erforderlich macht.
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Krankenhäuser sind die Kraftzentren eines jeden Gesundheitssystems eines Landes; sie verbrauchen einen massiven Anteil der finanziellen Ressourcen, während sie versuchen, die Kranken zu versorgen. In vielen Orten, einschließlich des Irans, übernehmen der Staat und die Versicherungsgesellschaften die Kosten für diese Leistungen, doch die Transaktion ist selten einfach. Bevor eine Rechnung vollständig beglichen wird, prüfen die Versicherungsgesellschaften die detaillierten Aufzeichnungen jedes Patientenaufenthalts. Wenn sie Fehler, fehlende Informationen oder Anfragen finden, die nicht ihren Regeln entsprechen, kürzen sie einen Teil des Geldes, das sie schulden. Diese Kürzungen, bekannt als Abzüge, wirken wie ein Leck in einem Eimer: Selbst wenn ein Krankenhaus den Eimer mit Arbeit füllt, fließt das Wasser ab, bevor es den Boden erreicht. Wenn diese Lecks groß sind, bedrohen sie die Fähigkeit des Krankenhauses, den Betrieb aufrechtzuerhalten, und verwandeln das, was ein stetiger Einkommensstrom sein sollte, in eine Quelle ständiger finanzieller Angst.
Forscher in Westascherbaidjan, Iran, machten sich daran, zu messen, wie breit dieses Leck genau war und um zu verstehen, wo genau das Wasser entwich. Sie konzentrierten sich auf vier verschiedene Krankenhäuser in der Hauptstadt der Region und untersuchten die Krankenakten von 329 Patienten, die stationär aufgenommen worden waren und versichert waren. Das Team untersuchte die Unterlagen vom Moment der Entlassung eines Patienten bis zum Abschluss der Überprüfung durch die Versicherung, ein Prozess, der etwa zwei Monate dauerte. Sie zählten jedes Mal, wenn Geld von der Endabrechnung abgezogen wurde, und notierten den spezifischen Grund dafür. Um ein tieferes Verständnis der menschlichen Seite des Problems zu gewinnen, setzten sich die Forscher auch mit zehn erfahrenen Experten zusammen, die die Krankenhausumsätze und Versicherungsansprüche verwalten, und baten sie, die Muster zu erklären, die sie täglich beobachten.
Die Untersuchung ergab, dass das Problem weit verbreitet ist. In den untersuchten Krankenhäusern wiesen zwischen 40 und 50 Prozent der medizinischen Akten mindestens einen Abzug auf. Die finanziellen Auswirkungen variierten erheblich je nach Art des Krankenhauses. Das Universitätsklinikum, das Medizinstudenten ausbildet und komplexe Fälle behandelt, verzeichnete die höchsten durchschnittlichen Kosten und die größten Beträge an Abzügen. Im Gegensatz dazu hatte das von der Social Security Organization betriebene Krankenhaus, einem der großen Versicherer des Landes, den geringsten Prozentsatz an abgezogenen Geldern. Im Durchschnitt, über alle Krankenhäuser hinweg, wurden etwa 5,8 Prozent der Gesamtkosten eines Patientenaufenthalts abgezogen, aber für das Universitätsklinikum lag dieser Wert bei fast 11,2 Prozent.
Als die Forscher genauer untersuchten, was die Gründe für diese Kürzungen waren, zeichnete sich ein klares Muster ab. Die häufigsten Fehler betrafen die Medikamente und Materialien, die während des Aufenthalts eines Patienten oder während einer Operation verwendet wurden. Ärzte und Personal versäumten es oft, die korrekte Anzahl der Artikel anzufordern, oder sie verwendeten die falschen Codes, um das geleistete Handeln zu beschreiben. Zum Beispiel versäumte es ein Anästhesist vielleicht, die korrekte Anzahl eines bestimmten Medikaments anzufordern, oder ein Chirurg verwendete einen Code, der nicht mit der Beschreibung der Operation in der Patientenakte übereinstimmte. Diese Fehler waren nicht zufällig; sie traten am häufigsten in den Operationssälen und auf den Stationen auf, auf denen die Patienten ihre tägliche Pflege erhielten. Die Daten zeigten, dass Versicherungsgesellschaften bei einer Art von Versicherer viel strenger waren als bei einer anderen. Patienten, die durch die Iran Health Insurance Organization versichert waren, verzeichneten eine höhere Anzahl an abgezogenen Posten in ihren Akten im Vergleich zu denen, die durch die Social Security Organization versichert waren.
Die Interviews mit den erfahrenen Experten lieferten den Kontext hinter den Zahlen. Diese Experten bestätigten, dass fast die Hälfte aller Patientenakten eine Form von Abzug erfuhr. Sie wiesen darauf darauf hin, dass das derzeitige System, bei dem Krankenhäuser für jede einzelne erbrachte Leistung einzeln bezahlt werden, dazu ermutigt, den Fokus auf das Volumen statt auf die Genauigkeit zu legen. In diesem Aufbau muss jedes Mal, wenn ein Arzt eine Untersuchung anordnet oder eine Pflegekraft ein Medikament verabreicht, alles perfekt kodiert und dokumentiert werden, sonst geht die Zahlung verloren. Die Experten merkten an, dass menschliches Versagen ein primärer Treiber dieser Verluste ist, was oft darauf zurückzuführen ist, dass das Personal nicht vollständig im Umgang mit den komplexen Regeln der Versicherungsdokumentation geschult ist oder durch die Ankunft unerfahrener Studenten in Universitätskliniken überfordert wird.
Die Studie legt nahe, dass die Lösung in zwei Richtungen liegt. Auf der Ebene des Tagesgeschäfts müssen Krankenhäuser ihr Personal besser schulen, um sicherzustellen, dass jedes Stück Papier korrekt ist und dass die verwendeten Codes mit der tatsächlich erbrachten Pflege übereinstimmen. Die Standardisierung dieser Abläufe könnte viele der einfachen Fehler stoppen, die zu Umsatzverlusten führen. Die Experten argumentierten jedoch auch, dass die Ursache des Problems im Zahlungssystem selbst liegt. Sie glauben, dass der Übergang von der Bezahlung für jedes einzelne Element hin zu einem System, das einen Pauschalbetrag für einen gesamten Fall zahlt, den Anreiz für diese winzigen, fehleranfälligen Details beseitigen würde, die zu finanziellen Verlusten führen. Indem man die Dokumentation korrigiert und die Regeln des Spiels ändert, könnten Krankenhäuser das Leck stoppen und ihre Einnahmen stabil halten.
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