Insurance Deductions as a Critical Bottleneck for Hospital Revenues: Evidence from Iran
Questo studio condotto in Iran rivela che le detrazioni assicurative, in particolare per farmaci e consumabili, impattano significativamente sui ricavi ospedalieri a causa di errori umani operativi e di un sistema di pagamento a tariffa per prestazione difettoso, rendendo necessari sia la standardizzazione procedurale che una revisione a livello macro del modello di pagamento.
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Gli ospedali sono i pilastri di qualsiasi sistema sanitario nazionale, consumando una quota massiccia di risorse finanziarie nel tentativo di assistere i malati. In molti luoghi, incluso l'Iran, il governo e le compagnie assicurative pagano per questi servizi, ma la transazione è raramente semplice. Prima che un conto venga interamente saldato, le compagnie assicurative esaminano i registri dettagliati di ogni degenza del paziente. Se riscontrano errori, informazioni mancanti o richieste che non corrispondono alle loro regole, detraendo una parte del denaro che devono. Queste detrazioni, note come deduzioni, agiscono come una perdita in un secchio: anche se l'ospedale riempie il secchio con il proprio lavoro, l'acqua si drena prima di raggiungere il fondo. Quando queste perdite sono elevate, minacciano la capacità dell'ospedale di continuare a operare, trasformando quello che dovrebbe essere un flusso di reddito costante in una fonte di costante ansia finanziaria.
I ricercatori nell'Azerbaigian occidentale, in Iran, si sono posti l'obiettivo di misurare quanto fosse ampia questa perdita e di capire esattamente dove l'acqua stesse scappando via. Si sono concentrati su quattro diversi ospedali della capitale della regione, esaminando le cartelle cliniche di 329 pazienti che erano stati ricoverati ed erano coperti da assicurazione. Il team ha analato la documentazione dal momento in cui un paziente veniva dimesso fino al termine della revisione da parte della compagnia assicurativa, un processo che ha richiesto circa due mesi. Hanno contato ogni volta che una somma veniva sottratta dal conto finale e hanno annotato il motivo specifico. Per ottenere una comprensione più profonda del lato umano del problema, i ricercatori si sono anche seduti con dieci esperti senior che gestiscono i ricavi ospedalieri e i rimborsi assicurativi, chiedendo loro di spiegare gli schemi che osservavano quotidianamente.
L'indagine ha rivelato che il problema è diffuso. Negli ospedali studiati, tra il 40 e il 50 per cento delle cartelle cliniche presentava almeno una detrazione. L'impatto finanziario variava significativamente a seconda del tipo di ospedale. L'ospedale universitario, che forma studenti di medicina e gestisce casi complessi, ha registrato i costi medi più elevati e le maggiori somme detratte. Al contrario, l'ospedale gestito dall'Organizzazione della Previdenza Sociale, che è un importante assicuratore nel paese, ha avuto la percentuale più bassa di denaro sottratto. In media, tra tutti gli ospedali, circa il 5,8 per cento del costo totale della degenza di un paziente è stato detratto, ma per l'ospedale universitario, questa cifra è balzata a quasi l'11,2 per cento.
Quando i ricercatori hanno esaminato da vicino le ragioni di questi tagli, è emerso un modello chiaro. Gli errori più frequenti riguardavano i farmaci e le forniture utilizzati durante la degenza del paziente o durante l'intervento chirurgico. I medici e il personale spesso non richiedevano il numero corretto di articoli, oppure utilizzavano codici errati per descrivere ciò che avevano fatto. Ad esempio, un anestesista poteva non richiedere il numero corretto di un farmaco specifico, o un chirurgo poteva usare un codice che non corrispondeva alla descrizione dell'operazione nella cartella del paziente. Questi errori non erano casuali; accadevano più spesso nelle sale operatorie e nei reparti dove i pazienti ricevevano le cure quotidiane. I dati hanno mostrato che le compagnie assicurative erano molto più rigide con un tipo di assicuratore rispetto a un altro. I pazienti coperti dall'Organizzazione dell'Assicurazione Sanitaria dell'Iran affrontavano un numero maggiore di voci detratte nelle loro cartelle cliniche rispetto a quelli coperti dall'Organizzazione della Previdenza Sociale.
Le interviste con gli esperti senior hanno fornito il contesto dietro i numeri. Questi esperti hanno confermato che quasi la metà di tutte le cartelle cliniche dei pazienti subiva una qualche forma di detrazione. Hanno sottolineato che l'attuale sistema, in cui agli ospedali viene pagato per ogni singolo servizio fornito uno per uno, incoraggia l'attenzione sul volume piuttosto che sull'accuratezza. In questa configurazione, ogni volta che un medico ordina un test o un infermiere somministra un farmaco, questo deve essere codificato e documentato perfettamente, altrimenti il pagamento viene perso. Gli esperti hanno notato che l'errore umano è un driver primario di queste perdite, derivante spesso dal fatto che il personale non è completamente formato sulle complesse regole della documentazione assicurativa o è sopraffatto dall'arrivo di studenti inesperti negli ospedali universitari.
Lo studio suggerisce che la soluzione risiede in due direzioni. A livello operativo quotidiano, gli ospedali devono formare meglio il proprio personale per garantire che ogni pezzo di carta sia corretto e che i codici utilizzati corrispondano alle cure effettivamente prestate. Standardizzare queste procedure potrebbe fermare molti degli errori semplici che portano alla perdita di entrate. Tuttavia, gli esperti hanno anche sostenuto che la causa principale è il sistema di pagamento stesso. Essi ritengono che passare dal pagare per ogni singolo articolo al passaggio a un sistema che paga una cifra fissa per l'intero caso eliminerebbe l'incentivo affinché questi dettagli minuscoli e soggetti a errori causino perdite finanziarie. Sistemando la documentazione e cambiando le regole del gioco, gli ospedali potrebbero fermare il drenaggio e mantenere stabili le proprie entrate.
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