Insurance Deductions as a Critical Bottleneck for Hospital Revenues: Evidence from Iran
这项在伊朗开展的研究表明，由于操作性人为错误和存在缺陷的按项目付费支付制度，保险扣款（尤其是针对药品和耗材的扣款）显著影响了医院收入，因此有必要既进行流程标准化，又在宏观层面进行支付模式的彻底改革。
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医院是任何国家医疗体系中的中流砥柱，在致力于救治病人的同时，也消耗了大量的财政资源。在包括伊朗在内的许多地方，政府和保险公司为这些服务买单，但这种交易过程鲜有简单直接之时。在账单全额支付之前，保险公司会审查每一位住院患者的详细记录。如果他们发现错误、信息缺失或请求内容不符合其规定，就会扣除应付金额的一部分。这些被称为“扣款”的行为就像是水桶上的漏洞：即使医院努力工作以填满水桶，水也会在到达底部之前流失。当这些漏洞过大时，会威胁到医院的持续运营能力，使原本应有的稳定收入流变成一种持续的财务焦虑。
西阿塞拜잔省（伊朗）的研究人员致力于测量这个漏洞究竟有多大，并试图准确理解资金是从哪里流失的。他们将重点放在该地区首府的四家不同医院上，检查了3册329名已入院且受保险覆盖的患者的医疗记录。研究团队观察了从患者出院到保险公司完成审核（这一过程大约耗时两个月）期间的所有文书工作。他们统计了每一次最终账单被扣减的情况，并记录了具体的扣减原因。为了更深入地了解问题背后的人文层面，研究人员还与十位负责管理医院收入和保险理赔的高级专家进行了座谈，请他们解释日常所见的模式。
调查显示，这一问题广泛存在。在所研究的医院中，40%到50%的医疗记录至少包含一项扣款。财务影响因医院类型而异。承担培训医学生及处理复杂病例任务的教学医院，其平均成本最高，被扣除的金额也最大。相比之下，由社会保障组织（该国主要的保险机构之一）管理的医院，其资金被扣减的比例最低。平均而言，在所有医院中，患者住院总费用的约5.8%被扣除，但对于教学医院，这一比例跃升至近11.2%。
当研究人员仔细观察这些扣款的原因时，一个清晰的模式浮现出来。最频繁的错误涉及患者住院期间或手术过程中使用的药物和耗材。医生和工作人员经常未能申请正确数量的项目，或者使用了错误的编码来描述其操作。例如，麻醉师可能未能申请特定药物的正确数量，或者外科医生使用的代码与患者档案中对手术描述不符。这些错误并非随机发生；它们最常出现在手术室以及患者接受日常护理的病房中。数据显示，保险公司对某一类保险机构的审查比另一类更为严格。与社会保障组织覆盖的患者相比，受伊朗健康保险组织覆盖的患者在记录中面临着更多的扣减项目。
与高级专家的访谈为这些数字提供了背景信息。这些专家证实，近一半的患者记录都面临某种形式的扣款。他们指出，目前的系统——即按每一项提供的服务逐一向医院支付费用——鼓励的是追求数量而非准确性。在这种机制下，医生每开具一次检查单或护士每给药一次，都必须进行完美的编码和记录，否则这笔钱就会损失。专家们指出，人为错误是这些损失的主要驱动力，这通常源于工作人员未接受过关于复杂保险文档规则的充分培训，或者是由于教学医院中大量新手的到来而导致的工作过载。
研究表明，解决方案有两个方向。在日常层面，医院需要更好地培训员工，以确保每一份文书都是正确的，并且所使用的代码与实际提供的护理相匹配。标准化这些流程可以阻止许多导致收入损失的简单错误。然而，专家们也认为，根本原因在于支付制度本身。他们认为，从按每一件物品付费转向按整个病例支付固定金额的制度，将消除这些微小且易错的细节造成财务损失的诱因。通过完善文书工作并改变游戏规则，医院可以止住资金流失，保持收入稳定。
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