Insurance Deductions as a Critical Bottleneck for Hospital Revenues: Evidence from Iran
ईरान में किए गए इस अध्ययन से पता चलता है कि बीमा कटौती, विशेष रूप से दवाओं और उपभोग्य वस्तुओं के लिए, परिचालन मानवीय त्रुटियों और एक दोषपूर्ण शुल्क-दर-सेवा भुगतान प्रणाली के कारण अस्पताल के राजस्व को महत्वपूर्ण रूप से प्रभावित करती है, जिसके लिए प्रक्रियात्मक मानकीकरण और भुगतान मॉडल के मैक्रो-स्तरीय पुनर्गठन दोनों की आवश्यकता है।
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अस्पताल किसी भी राष्ट्र की स्वास्थ्य प्रणाली के मुख्य आधार होते हैं, जो बीमारों की देखभाल करने के प्रयास में वित्तीय संसाधनों का एक बड़ा हिस्सा उपभोग करते हैं। कई स्थानों पर, ईरान सहित, सरकार और बीमा कंपनियां इन सेवाओं के लिए भुगतान करती हैं, लेकिन यह लेनदेन शायद ही कभी सरल होता है। बिल के पूरी तरह से भुगतान होने से पहले, बीमा कंपनियां प्रत्येक रोगी के प्रवास के विस्तृत रिकॉर्ड की समीक्षा करती हैं। यदि उन्हें कोई त्रुटि, अधूरी जानकारी, या ऐसे अनुरोध मिलते हैं जो उनके नियमों से मेल नहीं खाते, तो वे बकाया राशि का एक हिस्सा काट लेती हैं। ये कटौती, जिन्हें 'डिडक्शन' (कटौती) कहा जाता है, एक बाल्टी में छेद की तरह काम करती हैं: भले ही अस्पताल काम के माध्यम से बाल्टी को भर दे, लेकिन पानी नीचे पहुँचने से पहले ही बाहर निकल जाता है। जब ये रिसाव बड़े होते हैं, तो वे अस्पताल के संचालन की क्षमता के लिए खतरा पैदा करते हैं, जिससे एक स्थिर आय का स्रोत निरंतर वित्तीय चिंता का कारण बन जाता है।
पश्चिमी अज़रबैजान, ईरान के शोधकर्ताओं ने यह मापने के लिए अध्ययन किया कि यह रिसाव वास्तव में कितना बड़ा था और यह समझने के लिए कि पानी ठीक कहाँ से निकल रहा है। उन्होंने इस क्षेत्र की राजधानी के चार अलग-अलग अस्पतालों पर ध्यान केंद्रित किया, जिसमें भर्ती हुए और बीमा द्वारा कवर किए गए 329 रोगियों के मेडिकल रिकॉर्ड की जांच की गई। टीम ने रोगी के डिस्चार्ज होने के समय से लेकर बीमा कंपनी द्वारा समीक्षा पूरी करने तक के कागजी काम की जांच की, यह प्रक्रिया लगभग दो महीने तक चली। उन्होंने हर बार गणना की जब अंतिम बिल से पैसे काटे गए और इसके पीछे के विशिष्ट कारण को भी नोट किया। समस्या के मानवीय पक्ष को गहराई से समझने के लिए, शोधकर्ताओं ने दस वरिष्ठ विशेषज्ञों के साथ भी बैठक की, जो अस्पताल के राजस्व और बीमा दावों का प्रबंधन करते हैं, और उनसे उन पैटर्न के बारे में पूछा जो वे प्रतिदिन देखते हैं।
जांच से पता चला कि यह समस्या व्यापक है। अध्ययन किए गए अस्पतालों में, 40 से 50 प्रतिशत मेडिकल रिकॉर्ड में कम से कम एक कटौती जुड़ी हुई थी। अस्पतालों के प्रकार के आधार पर वित्तीय प्रभाव काफी भिन्न था। शिक्षण अस्पताल (टीचिंग हॉस्पिटल), जो चिकित्सा छात्रों को प्रशिक्षित करता है और जटिल मामलों को संभालता है, वहां औसत लागत सबसे अधिक और कटौती की जाने वाली राशि भी सबसे बड़ी देखी गई। इसके विपरीत, सामाजिक सुरक्षा संगठन द्वारा संचालित अस्पताल में, जिसे देश में एक प्रमुख बीमाकर्ता माना जाता है, पैसे काटे जाने का प्रतिशत सबसे कम था। औसतन, सभी अस्पतालों में, रोगी के प्रवास की कुल लागत का लगभग 5.8 प्रतिशत काट लिया गया, लेकिन शिक्षण अस्पताल के लिए, यह आंकड़ा बढ़कर लगभग 11.2 प्रतिशत हो गया।
जब शोधकर्ताओं ने इन कटौतियों के कारणों को करीब से देखा, तो एक स्पष्ट पैटर्न सामने आया। सबसे आम त्रुटियां रोगी के प्रवास या सर्जरी के दौरान उपयोग की जाने वाली दवाओं और आपूर्ति से संबंधित थीं। डॉक्टर और कर्मचारी अक्सर वस्तुओं की सही संख्या का अनुरोध करने में विफल रहे, या उन्होंने जो किया उसका वर्णन करने के लिए गलत कोड का उपयोग किया। उदाहरण के लिए, एक एनेस्थिसियोलॉजिस्ट (बेहोशी विशेषज्ञ) किसी विशिष्ट दवा की सही संख्या का अनुरोध करने में विफल हो सकता है, या एक सर्जन एक ऐसा कोड उपयोग कर सकता है जो रोगी की फाइल में वर्णित ऑपरेशन से मेल नहीं खाता हो। ये गलतियाँ यादृच्छिक नहीं थीं; ये सबसे अधिक ऑपरेशन थिएटर और उन वार्डों में हुईं जहाँ रोगी की दैनिक देखभाल की जाती थी। डेटा से पता चला कि बीमा कंपनियां एक प्रकार के बीमाकर्ता की तुलना में दूसरे प्रकार के प्रति बहुत सख्त थीं। ईरान स्वास्थ्य बीमा संगठन द्वारा कवर किए गए रोगियों के रिकॉर्ड में सामाजिक सुरक्षा संगठन द्वारा कवर किए गए रोगियों की तुलना में कटौती की गई वस्तुओं की संख्या अधिक थी।
वरिष्ठ विशेषज्ञों के साक्षात्कार ने आंकड़ों के पीछे का संदर्भ प्रदान किया। इन विशेषज्ञों ने पुष्टि की कि लगभग आधे रोगी रिकॉर्ड में किसी न किसी रूप में कटौती का सामना करना पड़ा। उन्होंने बताया कि वर्तमान प्रणाली, जहाँ अस्पतालों को उनके द्वारा प्रदान की जाने वाली प्रत्येक सेवा के लिए एक-एक करके भुगतान किया जाता है, सटीकता के बजाय मात्रा (वॉल्यूम) पर ध्यान केंद्रित करने के लिए प्रोत्साहित करती है। इस सेटअप में, हर बार जब एक डॉक्टर किसी परीक्षण का आदेश देता है या एक नर्स दवा देती है, तो उसे पूरी तरह से कोडित और प्रलेखित किया जाना चाहिए, अन्यथा भुगतान खो जाता है। विशेषज्ञों ने कहा कि मानवीय त्रुटि इन नुकसानों का प्राथमिक चालक है, जो अक्सर इस तथ्य से उत्पन्न होती है कि कर्मचारी बीमा दस्तावेजीकरण के जटिल नियमों पर पूरी तरह से प्रशिक्षित नहीं हैं या शिक्षण अस्पतालों में अनुभवहीन छात्रों के आगमन से अभिभूत हैं।
अध्ययन सुझाव देता है कि समाधान दो दिशाओं में है। दैनिक स्तर पर, अस्पतालों को अपने कर्मचारियों को बेहतर प्रशिक्षण देने की आवश्यकता है ताकि यह सुनिश्चित हो सके कि प्रत्येक कागजी कार्रवाई सही है और उपयोग किए गए कोड वास्तविक देखभाल से मेल खाते हैं। इन प्रक्रियाओं का मानकीकरण उन सरल गलतियों को रोक सकता है जो राजस्व के नुकसान का कारण बनती हैं। हालाँकि, विशेषज्ञों ने यह भी तर्क दिया कि मूल कारण स्वयं भुगतान प्रणाली है। उनका मानना है कि प्रत्येक एकल वस्तु के लिए भुगतान करने के बजाय एक ऐसी प्रणाली की ओर बढ़ना जो पूरे मामले के लिए एक निश्चित राशि का भुगतान करती है, इन छोटी, त्रुटिपूर्ण विवरणों के कारण होने वाले वित्तीय नुकसान के प्रोत्साहन को समाप्त कर देगा। कागजी कार्रवाई को ठीक करके और खेल के नियमों को बदलकर, अस्पताल इस रिसाव को रोक सकते हैं और अपने राजस्व को स्थिर रख सकते हैं।
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