Association of Lactate-to-Bicarbonate Ratio with Adverse Intensive Care Unit Outcomes After Coronary Artery Bypass Grafting: A Retrospective Cohort Study Based on the MIMIC-IV and eICU-CRD Databases

في كل عام، يخضع آلاف الأشخاص لعملية جراحية كبرى في القلب تُعرف باسم عملية تحويل مسار الشريان التاجي. في هذا الإجراء، يقوم الجراحون بإنشاء مسارات جديدة لتدفق الدم حول الشرايين المسدودة، مما يمنح القلب إمداداً جديداً من الأكسجين. وبينما تُعد هذه العملية انتصاراً للطب الحديث، فإن الرحلة لا تنتهي بمجرد مغادرة المريض لغرفة العمليات؛ بل ينتقل إلى وحدة العناية المركزة، وهو مكان يخضع فيه الجسم لمراقبة مستمرة بينما يبدأ العمل الشاق للتعافي. بالنسبة للبعض، يكون هذا التعافي سلساً وسريعاً، أما بالنسبة لآخرين، فهو صراع بطيء ومعقد يتسم بالضعف المستمر، أو مشاكل الكلى، أو حتى الوفاة. ولطالما بحث الأطباء عن علامات مبكرة يمكن أن تخبرهم أي المرضى في خطر قبل أن يصبح الأمر خطيراً، على أمل تعديل الرعاية ومنع النتائج السيئة.

لطالما استُخدم إشارتان كيميائيتان في الدم لتقييم مدى جودة تعافي المريض. الأولى هي اللاكتات، وهي مادة تتراكم عندما لا تحصل الأنسان على ما يكفي من الأكسجين أو عندما يكون الجسم تحت ضغط شديد. وغالباً ما تشير المستويات العالية من اللاكتات إلى أن الجسم يكافح لمواكبة احتياجاته من الطاقة. والإشارة الثانية هي البيكربونات، التي تعمل كمنظم، مما يساعد على تحييد الحموضة والحفاظ على استقرار البيئة الداخلية للجسم. وعندما تنخفض مستويات البيكربونات، فإن ذلك يعني غالباً أن الجسم يفقد قدرته على التعامل مع حمل الحموضة ذاك. وبينما نظر الأطب "إلى هذين الرقمين بشكل منفصل، يشير دراسة جديدة إلى أن النظر في العلاقة بينهما قد يروي قصة أكثر وضوحاً.

وضع الباحثون هدفهم لاختبار هذه الفكرة من خلال فحص سجلات ما يقرب من 3,250 بالغاً خضعوا لجراحة تحويل مسار الشريان التاجي وأُدخلوا إلى وحدات العناية المركزة في الولايات المتحدة. وقد استخدموا بيانات من قاعدتي بيانات ضخمتين ومتاحتين للجمهور تحتويان على سجلات طبية مفصلة لمئات الآلاف من المرضى. ركز الفريق على أول 24 ساعة بعد وصول المريض إلى وحدة العناية المركزة، وهي نافذة حرجة تظهر فيها ردة فعل الجسم الأولية تجاه الجراحة. وقاموا بحساب نسبة محددة لكل مريض عبر أخذ أعلى مستوى مسجل للاكتات خلال ذلك اليوم وتقسيمه على أدنى مستوى مسجل للبيكربونات خلال الفترة نفسها. وقد جسدت هذه الطريقة أسوأ لحظة من الإجهاد الأيضي بدلاً من مجرد لقطة زمنية واحدة.

قسمت الدراسة المرضى إلى ثلاث مجموعات بناءً على هذه النسبة: أولئك الذين لديهم نسبة منخفضة، وأولئك الذين لديهم نسبة متوسطة، وأولئك الذين لديهم نسبة عالية. وأظهرت النتائج نمطاً واضحاً؛ حيث واجه المرضى في مجموعة النسبة العالية خطراً أكبر بكثير من النتائج السلبية مقارنة بمجموعة النسبة المنخفضة. وفي المجموعة الأكبر من المرضى، كان أولئك الذين لديهم أعلى نسبة عرضة لمرتين تقريباً لتجربة نتيجة سيئة، والتي عرفها الباحثون بأنها إما البقاء في وحدة العناية المركزة لفترة طويلة بشكل غير معتاد أو الوفاة قبل مغادرة المستشفى. وقد ظل هذا الاكتشاف ثابتاً حتى بعد أن أخذ الباحثون في الاعتبار عوامل أخرى يمكن أن تؤثر على التعافي، مثل عمر المريض، وجنسه، ووزن جسمه، والحالات المرضية الموجودة مسبقاً مثل السكري أو ارتفاع ضغط الدم.

ولضمان أن نتائجهم لم تكن مجرد صدفة خاصة بمستشفى واحد أو مجموعة واحدة من السجلات، اختبر الباحثون نتائجهم على مجموعة ثانية مستقلة من المرضى من قاعدة بيانات مختلفة. وكانت النتائج متسقة؛ ففي هذه المجموعة الثانية، واجه المرضى الذين لديهم أعلى نسبة أيضاً خطراً أكبر بكثير من البقاء الطويل في المستشفى أو الوفاة. وأشارت البيانات إلى أن الخطر لم يرتفع في خط مستقيم بسيط؛ بل إن الخطر بدا وكأنه يزداد بشكل حاد بمجرد تجاوز النسبة حداً معيناً. وهذا يعني وجود نقطة تحول يصبح فيها الجمع بين الإجهاد العالي والقدرة المنخفضة على التنظيم أمراً خطيراً للغاية على القلب والرئتين.

كما نظر الباحثون في مضاعفات محددة لمعرفة أي منها كان أكثر ارتباطاً بهذه النسبة العالية. ووجدوا أن المرضى ذوي النسب العالية كانوا أكثر عرضة بكثير للحاجة إلى التهوية الميكانيكية للمساعدة في التنفس لأكثر من يوم واحد، وكانوا أكثر عرضة للبقاء لفترة طويلة في وحدة العناية المركزة. وبينما ارتبطت النسبة العالية أيضاً باحتمالية أعلى للوفاة، إلا أن عدد الوفيات في الدراسة كان صغيراً نسبياً، مما جعل من الصعب التوصل إلى استنتاج نهائي بشأن الوفيات وحدها. وبالمثل، لم تظهر النسبة ارتباطاً قوياً ومستقلاً بإصابة الكلى الحادة، مما يشير إلى أن إشارتها الأساسية تتعلق أكثر بالإجهاد العام على أنظمة الجسم والقدرة على التعافي من صدمة الجراحة.

أحد أهم جوانب هذا العمل هو كيفية قياس الباحثين للنسبة. فهم لم يأخذوا فقط أول اختبار دم أُجري عند وصول المريض. بدلاً من ذلك، بحثوا عن أعلى مستوى للاكتات وأدنى مستوى للبيكربونات خلال أول 24 ساعة. وقد أدرك هذا النهج أن حالة المريض يمكن أن تتغير بسرعة بعد الجراحة، إذ قد يفتقد الاختبار الواحد لحظة من الإجهاد الشديد تحدث بعد ساعة أو ساعتين. ومن خلال التقاط أسوأ لحظة، قدمت النسبة صورة أكثر دقة لصراع الجسم. كما لاحظت الدراسة أن المرضى الذين لم تُسجل لديهم هذه الاختبارات الدموية المحددة كانوا في الواقع في خطر أعلى، مما يشير إلى أن غياب هذه القياسات في حد ذاته قد يكون علامة على مريض شديد المرض كانت رعايته تركز على البقاء على قيد الحياة فوراً بدلاً من المراقبة الروتينية.

وعلى الرغم من هذه الارتباطات القوية، فقد كان الباحثون حذرين من الادعاء بأن هذه النسبة هي بلورة سحرية مثالية. فعندما اختبروا مدى قدرة النسبة على التنبؤ بالنتائج السيئة بمفردها، أدت أداءً أفضل من النظر إلى اللاكتات أو البيكربونات وحدها، لكنها لم تكن متنبئاً خالياً من العيوب. ولم تكن بقوة نظام تسجيل شامل يستخدمه الأطباء بالفعل لتقدير شدة مرض المريض. وهذا يعني أن النسبة لا ينبغي أن تحل محل حكم الطبيب أو الصورة الكاملة لصحة المريض، بل تعمل كأداة مفيدة وغير مكلفة يمكن أن تضيف طبقة أخرى من المعلومات. فهي تعمل كضوء تحذير مبكر، ينبه الفريق الطبي إلى أن المريض يعاني من إجهاد أيضي كبير وقد يحتاج إلى مراقبة وثيقة أو استراتيجيات دعم مختلفة.

تخلص الدراسة إلى أن هذا الحساب البسيط، المستمد من اختبارين دمويين شائعين، يوفر طريقة قيمة لتحديد مرضى جراحة القلب الأكثر عرضة لخطر التعافي الصعب. وهي تسلط الضوء على أن التوازن بين إشارات الإجهاد في الجسم وقدرته على تحييدها هو عامل حاسم في البقاء على قيد الحياة. وبينما تبدو النتائج واعدة، يؤكد الباحثون أن هذه دراسة استرجاعية، مما يعني أنها تنظر إلى بيانات سابقة بدلاً من اختبار علاج جديد في الوقت الفعلي. وستكون هناك حاجة إلى دراسات مستقبلية لمعرفة ما إذا كان استخدام هذه النسبة لتوجيه قرارات العلاج يمكن أن يحسن النتائج للمرضى حقاً. أما الآن، فهي تقف كإشارة واضحة على أنه في أعقاب جراحة القلب المعقدة، فإن العلاقة بين الإجهاد والاستقرار هي مؤشر رئيسي لما ينتظر المريض في المستقبل.