Should we ligate haemodialysis fistulas in patients once they have been transplanted successfully: a randomised feasibility study for a parallel randomised controlled trial

بالنسبة لملايين الأشخاص حول العالم، يمثل زراعة الكلى فرصة ثانية للحياة، حيث تحررهم من الجدول المرهق لغسيل الكلى وتستعيد لهم الشعور بالحياة الطبيعية. ومع ذلك، حتى بعد نجاح عملية الزراعة، يواجه هؤلاء المرضى تحدياً خفياً يبدأ قبل الجراحة بوقت طويل. فمن أجل البقاء على قيد الحياة أثناء انتظار كلية جديدة، يحتاج معظم المرضى إلى اتصال خاص بين شريان ووريد، عادة ما يكون في الذراع، يُعرف باسم "الناسور الشرياني الوريدي". يعمل هذا الاتصال كطريق سريع للدم، مما يسمح للأطباء بسحب كميات كبيرة من الدم بسرعة. وبينما يعد هذا هو المعيار الذهبي لغسيل الكلى، إلا أن هذا الاتصال يجبر القلب على العمل بجهد أكبر بكثير من المعتاد، حيث يضخ دماً إضافياً عبر المسار منخفض المقاومة. وعلى مر السنين، يمكن لهذا العبء الإضافي المستمر أن يجهد القلب، مما قد يؤدي إلى تضخمه أو فشله.

إن السؤال الطبي الذي طالما قسم آراء الأطباء هو: ماذا نفعل بهذا الاتصال الحيوي بمجرد أن تبدأ الكلية الجديدة بالعمل؟ هل يُترك الناسور كما هو، تحسباً لحالة قد يفشل فيها الزرع وتصبح الحاجة لغسيل الكلى قائمة مرة أخرى؟ أم يجب إغلاقه جراحياً لإراحة القلب من عبئه الإضافي؟ وبينما أظهر إغلاق الناسور انخفاضاً في الحجم الفعلي للقلب في بعض الدراسات، ظل من غير الواضح ما إذا كان ذلك سيحسن فعلياً من شعور المرضى، أو قدرتهم على الحركة، أو جودة حياتهم بشكل عام. وللإجابة على ذلك، صمم باحثون في جميع أنحاء المملكة المتحدة دراسة لاختبار ما إذا كان من الممكن إجراء تجربة أكبر وحاسمة أصلاً، ولرؤية ما إذا كان إغلاق الناصر سيوفر أي فوائد فورية للصحة البدنية للمرضى.

وضع الباحثون خطة لاختبار المياه عبر دراسة تمهيدية أصغر شملت أربعين شخصاً بالغاً من مستقبلي زراعة الكلى الذين يتمتعون بوظائف كلوية مستقرة وناسور يعمل بشكل جيد. لم يكن الهدف هو إثبات علاج، بل لمعرفة ما إذا كان المرضى والأطباء سيوافقون على إجراء جراحة كبرى مقابل نهج "الانتظار والترقب" في بيئة خاضعة للرقابة. استقطب الفريق مشاركين من ست مستشفيات مختلفة. وبمجرد تسجيلهم، خضع كل شخص لسلسلة من التقييمات التفصيلية؛ حيث ارتدوا جهاز مراقبة للمعصم لمدة أسبوع لتتبع حركتهم اليومية، وملأوا استبيانات حول طاقتهم وأنشطتهم اليومية، وخضعوا لاختبار تمرين صارم على دراجة ثابتة لقياس أقصى استهلاك للأكسجين لديهم. كما قدموا عينات دم لفحص بروتين معين يرتفع عندما يتعرض القلب للإجهاد.

ثم تم توزيع المشاركين عشوائياً على مسارين. نُهلت نصف المجموعة بالبقاء على الناسور كما هو، مع تلقي الرعاية القياسية ما لم تفرض حالة طبية طارئة تغييراً. أما النصف الآخر، فقد تم تحديد موعد لهم لإجراء فصل جراحي للناسور. تضمن هذا الإجراء قطع الوريد حيث يلتقي بالشريان وخياطته لإغلاقه، وهي عملية بسيطة تُجرى في نفس اليوم. خطط الباحثون لتكرار جميع الاختبارات — التمرين، وتتبع الحركة، وفحص الدم — بعد ستة أشهر لمعرفة ما إذا كانت المجموعة التي خضعت للجراحة ستظهر تحسناً في صحة القلب والقدرة البدنية مقارنة بالمجموعة التي احتفظت بالناسور.

كشفت الدراسة عن عقبة كبيرة قبل أن تتمكن حتى من الإجابة على السؤال الطبي الرئيسي. فبينما نجح الفريق في استقطاب العدد المستهدف وهو أربعون شخصاً، إلا أن الخطة لإبقاء الجميع في الدراسة انهارت. فقد أكمل سبعة وعشرون من أصل أربعين مشاركاً فقط، أي حوالي 68%، العملية الكاملة لمدة ستة أشهر. وكان أكبر تراجع قد حدث في المجموعة المخصصة للجراحة؛ فمن بين العشرين شخصاً الذين تم تعيينهم لإغلاق الناسور، قرر سبعة منهم عدم المضي قدماً في العملية مع اقتراب الموعد. هذا المعدل المرتفع لتغيير رأي الناس جعل من المستحيل استمرار الدراسة للوصول إلى التجربة الكبيرة الحاسمة التي كان من المفترض أن تطلقها. وكان الباحثون قد وضعوا قاعدة تقضي بضرورة إنهاء ما لا يقل عن 75% من المشاركين للدراسة لتبرير بذل جهد أكبر، وهو الحد الذي لم يتم بلوغه.

وعلى الرغم من تحديات الاستقطاب، قدمت البيانات التي تم جمعها بعض الأدلة المثيرة للاهتمام، وإن كانت أولية. المقياس الأساسي للياقة البدنية، وهو أقصى كمية من الأكسجين يمكن أن يستخدمها الشخص أثناء التمرين المكثف، لم يتحسن في مجموعة الجراحة. في الواقع، شهدت المجموعة التي احتفظت بالناسور انخفاضاً طفيفاً في هذا المقياس، بينما ظلت مجموعة الجراحة مستقرة، لكن لم يكن هناك قفزة واضحة في اللياقة لمن خضعوا للعملية. وبالمثل، أظهرت أجهزة مراقبة المعصم أن مقدار النشاط اليومي لم يتغير بشكل كبير لأي من المجموعتين.

ومع ذلك، أشارت علامات أخرى في اتجاه مختلف. فقد أظهرت فحوصات الدم اتجاهاً ملحوظاً: انخفضت مستويات بروتين إجهاد القلب في المجموعة التي أغلقت الناسور، مما يشير إلى أن قلوبهم كانت تحت ضغط أقل. وفي الوقت نفسه، أفاد المرضى الذين خضعوا للجراحة بأنهم يشعرون بقوة بدنية أكبر وقدرة أعلى في حياتهم اليومية مقارنة بمن لم يخضعوا لها. هذه التحسينات في كيفية شعور المرضى وفي علامات إجهاد القلب لوحظت في المجموعة الصغيرة التي أكملت الدراسة، لكن الأرقام كانت أصغـر من أن تجزم بأن الجراحة هي التي سببت هذه التغييرات.

كما سلطت الدراسة الضوء على سبب صعوبة إجراء التجربة الكبيرة. فمن خلال المقابلات مع المرضى والأطباء، وجد الباحثون أن الكثير من الناس لديهم آراء مسبقة قوية حول نواسيهم. غالباً ما شعر المرضى بأمان عميق في الاحتفاظ بالاتصال، خوفاً من أن إزالته قد تتركهم عرضة للخطر إذا فشلت الكلية الجديدة. كما كان لدى الأطباء أيضاً تفضيلات قوية لنهج واحد على الآخر، مما جعل من الصعب البقاء على الحياد عند التحدث مع المرضى. هذا الافتقار إلى "عدم اليقين" أو (التعادل السريري)، جعل من المستحيل تقريباً استقطاب عدد كافٍ من الأشخاص الذين كانوا مستعدين لترك الصدفة تقرر علاجهم. علاوة على على ذلك، تبين أن المتطلبات البدنية لاختبارات التمرين كانت صعبة للكثيرين، حيث لم يتمكن عدد كبير من المشاركين من دفع أنفسهم إلى أقصى جهد مطلوب ليكون الاختبار صالحاً.

في الختបញ្ចប់، خلصت الدراسة إلى أنه بينما قد يوفر إغلاق الناصور بعض الفوائد لصحة القلب وكيفية شعور المرضى، فإن الطريق لإثبات ذلك من خلال تجربة عشوائية واسعة النطاق مسدود بالواقع العملي. إن تردد المرضى في الخضوع للجراحة وصعوبة إبقائهم في الدراسة يعني أن تجربة تقليدية من هذا النوع هي أمر غير ممكن عملياً. ويقترح الباحثون أنه إذا أراد المجتمع الطبي تسوية هذا السؤال، فسيتعين عليهم إعادة التفكير في تصميم الدراسة تماماً، وربما البحث عن طرق مختلفة لجمع الأدلة لا تعتمد على موافقة المرضى على إجراء جراحة كبرى مقابل عدم إجراءها بناءً على توزيع عشوائي. وفي الوقت الحالي، يظل قرار إغلاق الناسور خياراً معقداً بين أمان وجود خطة احتياطية وبين الإغاثة المحتملة لقلب متعب، دون وجود إجابة نهائية بعد.