Should we ligate haemodialysis fistulas in patients once they have been transplanted successfully: a randomised feasibility study for a parallel randomised controlled trial

Voor miljoenen mensen wereldwijd biedt een niertransplantatie een tweede kans op het leven, waardoor zij bevrijd worden van het slopende schema van dialyse en een gevoel van normaliteit terugkrijgen. Toch worden deze patiënten, zelfs na een succesvolle transplantatie, geconfronteerd met een verborgen uitdaging die al lang voor de operatie begint. Om te overleven terwijl ze wachten op een nieuwe nier, hebben de meeste patiënten een speciale verbinding nodig tussen een slagader en een ader, meestal in de arm, die bekend staat als een arterioveneuze fistel. Deze verbinding fungeert als een snelweg voor bloed, waardoor artsen snel grote hoeveelheden bloed kunnen afnemen voor dialyse. Hoewel dit de gouden standaard voor dialyse is, dwingt de verbinding het hart om veel harder te werken dan normaal, door extra bloed door het pad met een lage weerstand te pompen. Over de jaren kan deze constante extra werklast het hart belasten, wat potentieel kan leiden tot vergroting of falen van het hart.

De medische vraag die artsen al lang verdeelt, is wat men met deze vitale verbinding moet doen zodra de nieuwe nier werkt. Moet de fistel met rust gelaten worden, voor het geval de transplantatie faalt en dialyse opnieuw nodig is? Of moet de fistel chirurgisch worden gesloten om het hart van zijn extra belasting te verlichten? Hoewel het sluiten van de fistel in sommige studies heeft aangetoond de fysieke omvang van het hart te verminderen, bleef het onduidelijk of dit daadwerkelijk de beleving van de patiënt, hun bewegingsvrijheid of hun algemene kwaliteit van leven verbeterde. Om dit te beantwoorden, ontwierpen onderzoekers in het Verenigd Koninkrijk een studie om te testen of er zelfs een grotere, definitieve trial uitgevoerd kon worden, en om te zien of het sluiten van de fistel onmiddellijke voordelen bood voor de fysieke gezondheid van de patiënten.

De onderzoekers zetten een eerste stap met een kleinere, voorlopige studie waarbij veertig volwassen ontvangers van een niertransplantatie betrokken waren die een stabiele nierfunctie en een werkende fistel hadden. Het doel was niet om een genezing te bewijzen, maar om te zien of patiënten en artsen zouden instemmen met een grote operatie versus een "wait and see"-benadering in een gecontroleerde setting. Het team wierf deelnemers aan bij zes verschillende ziekenhuizen. Na inschrijving onderging elke persoon een reeks gedetailleerde beoordelingen. Ze droegen een week lang een polsmonitor om hun dagelijkse beweging te volgen, vulden vragenlijsten in over hun energie en dagelijkse activiteiten, en ondergingen een rigoureuze inspanningstest op een hometrainer om hun maximale zuurstofopname te meten. Ze leverden ook bloedmonsters aan om te controleren op een specifiek eiwit dat stijgt wanneer het hart onder stress staat.

De deelnemers werden vervolgens willekeurig toegewezen aan een van de twee paden. De helft kreeg te horen de fistel precies zo te laten als deze was, waarbij zij standaardzorg ontvingen tenzij een medisch noodgeval een verandering afdwong. De andere helft werd gepland voor het chirurgisch loskoppelen van de fistel. Deze procedure hield in dat de ader waar deze met de slagader verbond werd doorgesneden en dichtgenaaid werd, een relatief eenvoudige dagbehandeling. De onderzoekers waren van plan alle tests — inspanning, bewegingsregistratie en bloedonderzoek — zes maanden later te herhalen om te zien of de groep die de operatie onderging verbeteringen vertoonde in de hartgezondheid en fysieke bekwaamheid vergeleken met de groep die hun fistel behield.

De studie onthulde een aanzienlijke hindernis voordat deze überhaupt de belangrijkste medische vraag kon gaan beantwoorden. Hoewel het team het beoogde aantal van veertig mensen succesvol had geworven, stortte het plan om iedereen in de studie te houden in. Slechts achtendertig van de veertig deelnemers, oftewel ongeveer zestigentachtig procent, voltooiden het volledige zesmaandelijkse proces. De grootste uitval vond plaats in de groep die gepland stond voor de operatie. Van de twintig mensen die de opdracht hadden gekregen om hun fistel te sluiten, besloten er zeven niet door te gaan met de operatie toen de datum naderde. Dit hoge percentage mensen die van gedachten veranderden, betekende dat de studie niet kon voortgaan naar de grotere, definitieve trial die het bedoeld was te lanceren. De onderzoekers hadden een regel vastgesteld dat ten minste vijfenzeventig procent van de deelnemers de studie moest afronden om een grotere inspanning te rechtvaardigen, en deze drempel werd niet gehaald.

Ondanks de wervingsuitdagingen boden de verzamelde gegevens enkele intrigerende, zij het voorzichtige, aanwijzingen. De primaire maatstaf voor fysieke fitheid, wat de maximale hoeveelheid zuurstof is die een persoon tijdens intensieve inspanning kan gebruiken, verbeterde niet in de operatiegroep. Sterker nog, de groep die hun fistel behield, zag een lichte daling in deze maatstaf, terwijl de operatiegroep stabiel bleef, maar er was geen duidelijke sprong in fitheid voor degenen die de operatie ondergingen. Ook de polsmonitors toonden aan dat de hoeveelheid dagelijkse activiteit niet significant veranderde voor een van beide groepen.

Andere signalen wezen echter in een andere richting. De bloedtesten toonden een opvallende trend: de niveaus van het hartstress-eiwit daalden in de groep die de sluiting van de fistel had ondergaan, wat suggereerde dat hun harten onder minder stress stonden. Tegelijkertijd rapporteerden de patiënten die de operatie ondergingen dat zij zich fysiek sterker en meer in staat voelden in hun dagelijks leven vergeleken met degenen die dat niet deden. Deze verbeteringen in hoe patiënten zich voelden en de vermindering van de hartstressmarkers werden waargenomen in de kleine groep die de studie voltooide, maar de aantallen waren te klein om met zekerheid te zeggen dat de operatie deze veranderingen veroorzaakte.

De studie wierp ook licht op de reden waarom de grotere trial zo moeilijk uit te voeren was. Door middel van interviews met patiënten en artsen ontdekten de onderzoekers dat veel mensen sterke, reeds bestaande meningen hadden over hun fistels. Patiënten voelden vaak een diep gevoel van veiligheid bij het behouden van de verbinding, uit angst dat het verwijderen ervan hen kwetsbaar zou maken als de nieuwe nier zou falen. Artsen hadden ook vaak sterke voorkeuren voor één van de twee benaderingen, wat het moeilijk maakte om neutraal te blijven tijdens gesprekken met patiënten. Dit gebrek aan onzekerheid, of "equipoise", maakte het bijna onmogelijk om voldoende mensen te werven die bereid waren het lot te laten beslissen over hun behandeling. Bovendien bleken de fysieke eisen van de inspanningstests moeilijk voor velen; een aanzienlijk aantal deelnemers was niet in staat om de maximale inspanning te leveren die vereist was om de test geldig te laten zijn.

Uiteindelijk concludeerde de studie dat hoewel het sluiten van de fistel enige voordelen zou kunnen bieden voor de hartgezondheid en hoe patiënten zich voelen, de weg naar het bewijzen hiervan via een grootschalige, gerandomiseerde trial wordt geblokkeerd door praktische realiteiten. De terughoudendheid van patiënten om een operatie te ondergaan en de moeilijkheid om hen in de studie te houden, betekenen dat een traditionele trial van deze aard waarschijnlijk onhaalbaar is. De onderzoekers suggereren dat als de medische gemeenschap dit vraagstuk wil beslechten, zij het onderzoeksontwerp volledig moeten heroverwegen, wellicht door te zoeken naar andere manieren om bewijs te verzamelen die niet afhankelijk zijn van patiënten die instemmen met een grote operatie versus geen operatie via een willekeurige toewijzing. Voor nu blijft de beslissing om een fistel te sluiten een complexe keuze tussen de veiligheid van een back-upplan en het potentiële herstel van een vermoeid hart, zonder dat er nog een definitief antwoord beschikbaar is.