Should we ligate haemodialysis fistulas in patients once they have been transplanted successfully: a randomised feasibility study for a parallel randomised controlled trial

Para millones de personas en todo el mundo, un trasplante de riñón ofrece una segunda oportunidad de vida, liberándolas del agotador horario de la diálisis y devolviéndoles una sensación de normalidad. Sin embargo, incluso después de un trasplante exitoso, estos pacientes enfrentan un desafío oculto que comienza mucho antes de la cirugía. Para sobrevivir mientras esperan un nuevo riñón, la mayoría de los pacientes requieren una conexión especial entre una arteria y una vena, generalmente en el brazo, conocida como fístula arteriovenosa. Esta conexión actúa como una superautopista para la sangre, permitiendo que los médicos extraigan grandes cantidades de sangre rápidamente para la diálisis. Si bien esta es el estándar de oro para la diálisis, la conexión obliga al corazón a trabajar mucho más de lo habitual, bombeando sangre adicional a través de la vía de baja resistencia. A lo largo de los años, esta carga de trabajo extra constante puede estresar el corazón, lo que potencialmente conduce a su agrandamiento o insuficiencia.

La pregunta médica que ha dividido a los médicos durante mucho tiempo es qué hacer con esta conexión vital una vez que el nuevo riñón está funcionando. ¿Se debería dejar la fístula tal como está, por si acaso el trasplante falla y se necesita la diálisis nuevamente? ¿O debería cerrarse quirúrgicamente para aliviar la carga adicional del corazón? Aunque se ha demostrado en algunos estudios que cerrar la fístula reduce el tamaño físico del corazón, no estaba claro si esto realmente mejoraba cómo se sentían los pacientes, su capacidad de movimiento o su calidad de vida general. Para responder a esto, investigadores de todo el Reino Unido diseñaron un estudio para probar si un ensayo más grande y definitivo podría siquiera llevarse a cabo, y para ver si cerrar la fístula ofrecía algún beneficio inmediato a la salud física de los pacientes.

Los investigadores se propusieron tantear el terreno con un estudio preliminar más pequeño que involucraba a cuarenta receptores adultos de trasplantes de riñón que tenían una función renal estable y una fístula funcional. El objetivo no era demostrar una cura, sino ver si los pacientes y los médicos estarían de acuerdo con una cirugía mayor frente a un enfoque de "esperar y ver" en un entorno controlado. El equipo reclutó participantes de seis hospitales diferentes. Una vez inscritos, cada persona se sometió a una serie de evaluaciones detalladas. Usaron un monitor de muñeca durante una semana para rastrear su movimiento diario, completaron cuestionarios sobre su energía y actividades diarias, y se sometieron a una rigurosa prueba de ejercicio en una bicicleta estática para medir su consumo máximo de oxígeno. También proporcionaron muestras de sangre para verificar una proteína específica que aumenta cuando el corazón está bajo estrés.

Los participantes fueron asignados aleatoriamente a uno de dos caminos. La mitad recibió la instrucción de mantener su fístula exactamente como estaba, recibiendo atención estándar a menos que una emergencia médica forzara un cambio. La otra mitad fue programada para que se le desconectara quirúrgicamente la fístula. Este procedimiento consistía en cortar la vena donde se une a la arteria y coserla para cerrarla, una operación de un día relativamente sencilla. Los investigadores planearon repetir todas las pruebas (ejercicio, seguimiento de movimiento y análisis de sangre) seis meses después para ver si el grupo que se sometió a la cirugía mostraba mejoras en la salud cardíaca y la capacidad física en comparación con el grupo que mantuvo su fístula.

El estudio reveló un obstáculo significativo antes de que pudiera siquiera comenzar a responder la principal pregunta médica. Si bien el equipo logró reclutar el número objetivo de cuarenta personas, el plan de mantener a todos en el estudio se desmoronó. Solo veintisiete de los cuarenta participantes, o aproximadamente el sesenta y ocho por ciento, completaron el proceso completo de seis meses. La mayor deserción ocurrió en el grupo programado para la cirugía. De las veinte personas asignadas para cerrar su fístula, siete decidieron no seguir adelante con la operación al acercarse la fecha. Esta alta tasa de personas que cambiaron de opinión significó que el estudio no podía proceder al ensayo más grande y definitivo que debía lanzar. Los investigadores habían establecido una regla de que al menos el setenta y cinco por ciento de los participantes debían terminar el estudio para justarificar un esfuerzo mayor, y este umbral no se alcanzó.

A pesar de los desafíos de reclutamiento, los datos que se recolectaron ofrecieron algunas pistas intrigantes, aunque tentativas. La medida primaria de la aptitud física, que es la cantidad máxima de oxígeno que una persona puede usar durante un ejercicio intenso, no mejoró en el grupo de la cirugía. De hecho, el grupo que mantuvo su fístula experimentó un ligero declive en esta medida, mientras que el grupo de la cirugía se mantuvo estable, pero no hubo un salto claro en la aptitud para aquellos que se sometieron a la operación. Del mismo modo, los monitores de muñeca mostraron que la cantidad de actividad diaria no cambió significamente para ninguno de los dos grupos.

Sin embargo, otros signos apuntaron en una dirección diferente. Las pruebas de sangre mostraron una tendencia notable: los niveles de la proteína de estrés cardíaco disminuyeron en el grupo que tuvo su fístula cerrada, lo que sugiere que sus corazones estaban bajo menos tensión. Al mismo tiempo, los pacientes que se sometieron a la cirugía informaron sentirse físicamente más fuertes y capaces en sus vidas diarias en comparación con los que no lo hicieron. Estas mejoras en cómo se sentían los pacientes y la reducción en los marcadores de estrés cardíaco se observaron en el pequeño grupo que completó el estudio, pero los números eran demasiado pequeños para afirmar con certeza que la cirugía causó estos cambios.

El estudio también arrojó luz sobre por qué el ensayo más grande fue tan difícil de realizar. A través de entrevistas con pacientes y médicos, los investigadores descubrieron que muchas personas tenían opiniones previas muy arraigadas sobre sus fístulas. Los pacientes a menudo sentían una profunda sensación de seguridad al mantener la conexión, temiendo que eliminarla los dejara vulnerables si el nuevo riñón fallaba. Los médicos también tenían preferencias fuertes por un enfoque u otro, lo que dificultaba mantenerse neutrales al hablar con los pacientes. Esta falta de incertidumbre, o "equipoisis", hizo que fuera casi imposible reclutar a suficientes personas que estuvieran dispuestas a dejar que el azar decidiera su tratamiento. Además, las exigencias físicas de las pruebas de ejercicio resultaron difíciles para muchos, con un número significativo de participantes incapaces de esforzarse al máximo requerido para que la prueba fuera válida.

En última instancia, el estudio concluyó que, si bien cerrar la fístula podría ofrecer algunos beneficios para la salud del corazón y la forma en que los pacientes se sienten, el camino para probar esto mediante un ensayo aleatorio a gran escala está bloqueado por realidades prácticas. La renuencia de los pacientes a someterse a la cirugía y la dificultad para mantenerlos en el estudio significan que un ensayo tradicional de esta naturaleza es probablemente inviable. Los investigadores sugieren que, si la comunidad médica quiere resolver esta cuestión, deberán replantear el diseño del estudio por completo, buscando quizás diferentes formas de reunir evidencia que no dependan de que los pacientes acepten una cirugía mayor frente a no realizar ninguna cirugía mediante una asignación aleatoria. Por ahora, la decisión de cerrar una fístula sigue siendo una elección compleja entre la seguridad de un plan de respaldo y el alivio potencial para un corazón cansado, sin que exista aún una respuesta definitiva.