Should we ligate haemodialysis fistulas in patients once they have been transplanted successfully: a randomised feasibility study for a parallel randomised controlled trial

Für Millionen von Menschen auf der ganzen Welt bietet eine Nierentransplantation eine zweite Chance auf Leben, die sie vom mühseligen Zeitplan der Dialyse befreit und ein Gefühl der Normalität zurückgibt. Doch selbst nach einer erfolgreichen Transplantation stehen diese Patienten vor einer verborgenen Herausforderung, die schon lange vor der Operation beginnt. Um während des Wartens auf eine neue Niere zu überleben, benötigen die meisten Patienten eine spezielle Verbindung zwischen einer Arterie und einer Vene, meist im Arm, die als arteriovenöse Fistel bekannt ist. Diese Verbindung fungt als Superhighway für das Blut und ermöglicht es Ärzten, schnell große Mengen Blut für die Dialyse abzunehmen. Obwohl dies der Goldstandard für die Dialyse ist, zwingt die Verbindung das Herz dazu, viel härter zu arbeiten als üblich, indem es zusätzliches Blut durch den niederwiderständigen Pfad pumpt. Über Jahre hinweg kann diese ständige zusätzliche Arbeitsbelastung das Herz belasten und potenziell zu einer Vergrößerung oder zum Versagen führen.

Die medizinische Frage, die Ärzte seit langem spaltet, ist, was mit dieser lebenswichtigen Verbindung zu tun ist, sobald die neue Niere arbeitet. Sollte die Fistel einfach in Ruhe gelassen werden, nur für den Fall, dass die Transplantation fehlschlägt und die Dialyse wieder notwendig wird? Oder sollte sie chirurgisch geschlossen werden, um das Herz von seiner zusätzlichen Last zu entlasten? Während die Schließung der Fistel in einigen Studien gezeigt hat, dass sie die physische Größe des Herzens reduziert, blieb unklar, ob dies tatsächlich das Wohlbefinden der Patienten, ihre Beweglichkeit oder ihre allgemeine Lebensqualität verbesserte. Um dies zu beantworten, entwarfen Forscher in ganz Großbritannien eine Studie, um zu testen, ob überhaupt eine größere, definitive Studie durchgeführt werden könnte und um zu sehen, ob die Schließung der Fistel unmittelbare Vorteile für die körperliche Gesundheit der Patienten bietet.

Die Forscher gingen vor, um die Lage zu sondieren, mit einer kleineren Vorstudie unter vierzig erwachsenen Nierentransplantationspatienten, die eine stabile Nierenfunktion und eine funktionierende Fistel hatten. Das Ziel war nicht, eine Heilung zu beweisen, sondern zu sehen, ob Patienten und Ärzte einem größeren chirurgischen Eingriff gegenüber einem „Abwarten und Beobachten“-Ansatz in einem kontrollierten Umfeld zustimmen würden. Das Team rekrutierte Teilnehmer aus sechs verschiedenen Krankenhäusern. Nach der Aufnahme durchlief jede Person eine Reihe detaillierter Untersuchungen. Sie trugen eine Woche lang einen Handgelenk-Monitor, um ihre täglichen Bewegungen zu verfolgen, füllten Fragebögen über ihre Energie und ihre täglichen Aktivitäten aus und unterzogen sich einem strengen Belastungstest auf einem stationären Fahrrad, um ihre maximale Sauerstoffaufnahme zu messen. Sie gaben zudem Blutproben ab, um nach einem spezifischen Protein zu suchen, das ansteigt, wenn das Herz unter Stress steht.

Die Teilnehmer wurden dann zufällig zwei Pfaden zugewiesen. Die Hälfte wurde angewiesen, ihre Fistel genau so zu behalten, wie sie war, und erhielt die Standardversorgung, sofern kein medizinischer Notfall eine Änderung erzwang. Die andere Hälfte war für die chirurgische Trennung ihrer Fistel vorgesehen. Dieser Eingriff beinhaltete das Durchtrennen der Vene, an der sie mit der Arterie verbunden ist, und das Vernähen der Stelle, was eine relativ unkomplizierte Operation im tagesklinischen Bereich darstellt. Die Forscher planten, alle Tests – Bewegungstracking, körperliche Belastung und Blutuntersuchungen – sechs Monate später zu wiederholen, um zu sehen, ob die Gruppe, die den chirurgischen Eingriff erhielt, im Vergleich zur Gruppe, die ihre Fistel behielt, Verbesserungen in der Herzgesundheit und der körperlichen Leistungsfähigkeit zeigte.

Die Studie offenbarte ein erhebliches Hindernis, noch bevor sie die eigentliche medizinische Frage überhaupt beantworten konnte. Obwohl das Team die Zielzahl von vierzig Personen erfolgreich erreichte, scheiterte der Plan, alle Teilnehmer in der Studie zu halten. Nur siebenundzwanzig der vierzig Teilnehmer, oder etwa achtundsechzig Prozent, schlossen den vollen Sechsmonats-Prozess ab. Der größte Rückgang erfolgte in der Gruppe, die für die Operation vorgesehen war. Von den zwanzig Personen, die für die Schließung ihrer Fistel vorgesehen waren, entschieden sich sieben gegen den Zeitpunkt, an dem der Eingriff anstand. Diese hohe Rate an Meinungsänderungen bedeutete, dass die Studie nicht zu der größeren, definitiven Studie fortgesetzt werden konnte, die sie eigentlich einleiten sollte. Die Forscher hatten die Regel festgelegt, dass mindestens fünfundsiebzig Prozent der Teilnehmer die Studie abschließen mussten, um einen größeren Aufwand zu rechtfertigen, und diese Schwelle wurde verfehlt.

Trotz der Rekrutierungsschwierigkeiten lieferten die gesammelten Daten einige interessante, wenn auch vorläufige Hinweise. Das primäre Maß für die körperliche Fitness, also die maximale Menge an Sauerstoff, die eine Person während intensiver körperlicher Anstrengung nutzen kann, verbesserte sich in der Operationsgruppe nicht. Tatsächlich verzeichnete die Gruppe, die ihre Fistel behielt, einen leichten Rückgang bei diesem Maß, während die Operationsgruppe stabil blieb, aber es gab keinen klaren Sprung in der Fitness für diejenigen, die die Operation hatten. Ähnlich verhielt es sich mit den Handgelenk-Monitoren: Die tägliche Aktivität änderte sich für keine der beiden Gruppen signifikant.

Andere Anzeichen deuteten jedoch in eine andere Richtung. Die Bluttests zeigten einen bemerkenswerten Trend: Die Werte des Herz-Stress-Proteins sanken in der Gruppe, die ihre Fistel geschlossen hatte, was darauf hindeutet, dass ihr Herz weniger belastet wurde. Gleichzeitig berichteten die Patienten, die operiert worden waren, dass sie sich körperlich stärker und im Alltag leistungsfähiger fühlten als diejenigen, die es nicht wurden. Diese Verbesserungen beim subjektiven Empfinden und die Reduktion der Herzstressmarker wurden in der kleinen Gruppe beobachtet, die die Studie abschloss, aber die Zahlen waren zu gering, um mit Sicherheit zu sagen, dass die Operation diese Veränderungen verursacht hat.

Die Studie beleuchtete auch, warum die Durchführung der größeren Studie so schwierig war. Durch Interviews mit Patienten und Ärzten fanden die Forscher heraus, dass viele Menschen feste, bereits bestehende Meinungen über ihre Fisteln hatten. Patienten empfanden oft ein tiefes Gefühl der Sicherheit durch das Beibehalten der Verbindung, aus Angst, durch die Entfernung verwundbar zu sein, falls die neue Niere versagt. Auch Ärzte hatten oft starke Präferenzen für einen der beiden Ansätze, was es schwierig machte, neutral zu bleiben, wenn man mit Patienten sprach. Dieser Mangel an Unsicherheit, oder „Equipoise“, machte es nahezu unmöglich, genügend Menschen zu rekrutieren, die bereit waren, das Schicksal durch den Zufall entscheiden zu lassen. Zudem erwiesen sich die körperlichen Anforderungen der Belastungstests als schwierig für viele, wobei eine beträchtliche Anzahl der Teilnehmer nicht in der Lage war, sich so weit zu verausgaben, wie es für die Validität des Tests erforderlich gewesen wäre.

Letztendlich kam die Studie zu dem Schluss, dass die Schließung der Fistel zwar einige Vorteile für die Herzgesundheit und das Wohlbefinden der Patienten bieten könnte, der Weg, dies durch eine groß angelegte, randomisierte Studie zu beweisen, jedoch durch praktische Realitäten blockiert ist. Die Zurückhaltung der Patienten gegenüber einem chirurgischen Eingriff und die Schwierigkeit, die Teilnehmer in der Studie zu halten, bedeuten, dass eine traditionelle Studie dieser Art wahrscheinlich nicht durchführbar ist. Die Forscher schlagen vor, dass die medizinische Gemeinschaft, wenn sie diese Frage klären will, das Studiendesign völlig neu überdenken muss – vielleicht durch die Suche nach anderen Wegen, Beweise zu sammeln, die nicht darauf basieren, dass Patienten einer zufälligen Zuweisung zwischen einer großen Operation und keiner Operation zustimmen. Vorerst bleibt die Entscheidung, eine Fistel zu schließen, eine komplexe Wahl zwischen der Sicherheit eines Backup-Plans und der potenziellen Entlastung eines erschöpften Herzens, ohne dass bisher eine definitive Antwort vorliegt.