Understanding interactions between service delivery and community engagement in polio eradication in Ethiopia: A qualitative study using the CFIR

إن المعركة للقضاء على شلل الأطفال هي جهد عالمي يعتمد على ركيزتين متمايزتين ولكنهما مترابطتان بعمق. الركيزة الأولى هي التوصيل المادي للقاح: سلاسل التبريد التي تحافظ على سلامة الدواء، والشاحنات التي تعبر التضاريس الوعرة، والعاملون الصحيون الذين يقدمون الجرعة. أما الركيزة الثانية فهي العلاقة بين النظام الصحي والناس الذين يخدمهم: الثقة، والفهم الثقافي، ورغبة العائلات في قبول الخدمة. لعقود من الزمن، أدرك خبراء الصحة العامة أنه لا يمكن النجاح بالاعتماد على ركيزة واحدة فقط؛ فسلسلة التوريد المثالية لا تعني شيئاً إذا رفض المجتمع اللقاح، والمجتمع المستعد للمساعدة لا يمكن مساعدته إذا لم يصل اللقاح أبداً. ومع ذلك، وبينما ندرك أن كليهما ضروري، فقد دأبنا غالباً على دراستهما كمشكلتين منفصلتين. والسؤال الذي يبقى هو كيف يعملان معاً في الواقع المعقد لدولة مثل إثيوبيا، حيث تشكل الجغرافيا والسياسة والتقاليد كل تفاعل بين العامل الصحي والأم.

في إثيوبيا، سعى الباحثون لفهم هذا الارتباط المحدد. أرادوا معرفة كيف تؤثر آليات تسليم اللقاح وفن إشراك المجتمع على بعضهما البعض خلال الحملة الطويلة لاستئصال شلل الأطفال. وللقيام بذلك، قام فريق من العلماء من جامعات في إثيوبيا والولايات المتحدة بإجراء بحث معمق في تجارب الأشخاص الميدانيين. حيث أجروا مقابلات مع 51 شخصاً ممن عملوا لمدة عام على الأقل في برامج شلل الأطفال بين عامي 1996 و2018. وقد شمل هؤلاء المشاركون مسؤولين حكوميين، ومديري برامج، والعاملين الصحيين في الخطوط الأمامية الذين يطرقون الأبواب في القرى الريفية. جرت المقابلات في خمس مناطق متنوعة من البلاد، بدءاً من العاصمة وصولاً إلى المناطق الرعوية النائية بالقرب من الحدود. استمع الباحثون لهؤلاء العمال وهم يصفون ما ساعدهم على النجاح وما أعاق تقدمهم، باحثين تحديداً عن اللحظات التي تعزز فيها تقديم الخدمة وإشراك الناس بعضهما البعض، أو اللحظات التي ينهار فيها هذا الترابط.

وجدت الدراسة أن نجاح جهود الاستئصال يعتمد كلياً على جودة الرابط بين العامل الصحي والمجتمع. وفي السيناريوهات الأكثر فعالية، يتم صياغة هذا الرابط من خلال عمال الخطوط الأمامية المخلصين، ولا سيما عمال التمديد الصحي الذين يعيشون في القرى التي يخدمونها. يعمل هؤلاء العمال كجسر، يترجمون الأهداف التقنية للبرنامج الوطني إلى شيء يمكن للعائلة فهمه والثوق به. وعندما يتم دعم هؤلاء العمال بقيادة قوية، وعندما يمكنهم الاعتماد على شخصيات محلية موثوقة، مثل القادة الدينيين أو أعيان القبائل، ينفتح المجتمع أمامهم. إن القائد الديني الذي يتحدث لصالح اللقاح يمكن أن يفعل في إقناع عائلة مترددة أكثر مما تفعله آلاف المنشورات. وفي بعض المناطق الأكثر صعوبة في الوصول إليها، حيث يتنقل الناس مع ماشيتهم، وجد البرنامج نجاحاً من خلال دمج صحة الإنسان بصحة الحيوان. فمن خلال تطعيم الحيوانات والبشر في الوقت نفسه، قام العاملون الصحيون بمواءمة الحملة مع الأولويات اليومية للمجتمع، محولين التدخل الطبي إلى هدف مشترك.

ومع ذلك، كشفت الدراسة أيضاً مدى سهولة انكسار هذا الاتصال. فعندما يفشل النظام في الوفاء بوعوده، تتبخر الثقة. فإذا أُغلق مركز صحي، أو غاب عامل، أو نفد اللقاح، فإن المجتمع يلاحظ ذلك فوراً. وغالباً ما تكون هذه الفجوات ناتجة عن أسلوب إدارة فوقي (من الأعلى إلى الأسفل)، حيث تُتخذ القرارات المتعلقة بالجداول الزمنية والميزانيات بعيداً عن القرى. وتجد الفرق المحلية نفسها غالباً غير مدركة لموعد حدوث حملة ما حتى يفوت الأوان للتحضير لها. هذا الانفصال يخلق دورة من الإحباط؛ فعندما يشعر العمال بعدم الدعم أو نقص الأجور، تنخفض دوافعهم، وقد يتجاهلون زيارات المتابعة لحديثي الولادة. وعندما يرى المجتمع هذه الإخفاقات، يبدأ في الشك في البرنامج بأكمله. ويتفاقم هذا التشكك بسبب "إجهاد اللقاح"، وهو شعور بالإرهاق يتسلل عندما تُطلب من العائلات المشاركة في حملات متكررة على مدار سنوات عديدة. وفي بعض الحالات، يؤدي هذا الإجهاد إلى الرفض، ليس بسبب خوف عميق من اللقاح، بل لأن النظام فشل في الظهور بشكل مستمر.

كما حدد الباحثون أن البيئة الفيزيائية والاجتماعية تلعب دوراً هائلاً في تشكيل هذه التفاعلات. ففي إثيوبيا، يمكن للتضاريس نفسها أن تكون عائقاً؛ فالجبال والأنهار والصحاري تجعل من الصعب الوصول إلى بعض السكان. وفي المناطق المتأثرة بالصراع أو عدم الاستقرار السياسي، يمكن لحركة الناس والخوف من العنف أن يوقف جميع الأنشطة الصحية. ومع ذلك، أظهرت الدراسة أن هذه العوائق ليست مستعصية إذا كان النهج مرناً. ففي المناطق النائية، استخدم العمال وسائل نقل تقليدية، مثل الحمير والقوارب، لحمل اللقاحات. وفي الأماكن التي تنقطع فيها سلسلة التبريد، استخدموا ثلاجات الفنادق أو الوحدات التي تعمل بالطاقة الشمسية للحفاظ على سلامة الدواء. هذه ليست مجرد حلول لوجستية، بل هي أفعال من أجل المشاركة؛ فعندما يبذل العامل الصحي جهداً إضافياً للوصول إلى عائلة ما، فإن ذلك يعطي إشارة بأن تلك العائلة مهمة. وعلى العكس من ذلك، عندما يكون النظام جامداً وغير مستجيب للواقع المحلي، فإنه يعطي إشارة بأن المجتمع مجرد فكرة ثانوية.

في نهاية المطاف، تشير الدراسة إلى أن استئصال شلل الأطفال ليس تحدياً تقنياً يمكن حله بلقاحات أفضل أو لوجستيات أفضل فحسب، بل هو تحدٍ اجتماعي يتطلب نسج النظام الصحي في نسيج المجتمع. إن الاستراتيجيات الأكثر فعالية هي تلك التي تعامل تقديم الخدمة والمشاركة المجتمعية كوجهين لعملة واحدة. فعندما يحظى العاملون الصحيون بالثقة، وعندما يشارك القادة المحليون في التخطيط، وعندما يتكيف البرنامج مع الاحتياجات الخاصة لقرية أو قبيلة رحالة، يشارك المجتمع. وعندما تغيب هذه العناصر، يمكن حتى لأفضل الخطط أن تفشل. إن الطريق نحو الأمام، وفقاً للنتائج، يكمن في تعزيز مساءلة النظام الصحي تجاه الناس الذين يخدمهم، وضمان أن يمتلك عمال الخطوط الأمامية الموارد والاحترام اللازمين لبناء تلك الثقة والحفاظ عليها.