Understanding interactions between service delivery and community engagement in polio eradication in Ethiopia: A qualitative study using the CFIR

폴리오(소아마비)를 퇴치하기 위한 싸움은 두 개의 뚜렷하면서도 깊이 연결된 기둥에 의존하는 글로벌한 노력입니다. 첫 번째는 백신의 물리적 전달입니다. 약품을 안전하게 보관하는 콜드 체인, 험난한 지형을 가로지르는 트럭, 그리고 용량을 투여하는 보건 요원들이 그것입니다. 두 번째는 보건 체계와 그 서비스를 받는 사람들 사이의 관계입니다. 즉, 신뢰, 문화적 이해, 그리고 가족들이 서비스를 받아들이려는 의지입니다. 수십 년 동안 공중보건 전문가들은 이 두 가지 중 하나만으로는 성공할 수 없다는 것을 알고 있었습니다. 완벽한 공급망도 공동체가 백신 접종을 거부한다면 아무런 의미가 없으며, 백신이 도착하지 않는다면 의지가 있는 공동체도 도움을 받을 수 없습니다. 그러나 우리는 둘 다 필요하다는 점을 이해하면서도, 종종 이들을 별개의 문제로 연구해 왔습니다. 남겨진 질문은 지리, 정치, 전통이 보건 요원과 어머니 사이의 모든 상호작용을 형성하는 에티오피아와 같은 국가의 복잡한 현실 속에서, 이들이 실제로 어떻게 함께 작동하느냐 하는 것입니다.

에티오피아에서 연구자들은 이 구체적인 연결 고리를 이해하기 위해 연구를 시작했습니다. 그들은 백신을 전달하는 메커니즘과 공동체를 참여시키는 기술이 폴리오 퇴치를 위한 긴 캠페인 동안 서로 어떻게 영향을 미치는지 알고 싶었습니다. 이를 위해 에티오피아와 미국의 대학 소속 과학자 팀은 현장에 있는 사람들의 경험을 심층적으로 조사했습니다. 연구팀은 1996년부터 2018년 사이에 폴리오 프로그램에서 최소 1년 이상 근무한 개인 51명을 인터뷰했습니다. 참가자들에는 정부 관료, 프로그램 관리자, 그리고 농촌 마을의 문을 두드리는 일선 보건 요원들이 포함되었습니다. 인터뷰는 수도에서부터 국경 근처의 외딴 유목 지역에 이르기까지, 에티오피아의 다섯 가지 다양한 지역에서 진행되었습니다. 연구자들은 이 노동자들이 무엇이 성공을 도왔고 무엇이 발목을 잡았는지 설명하는 것을 경청했으며, 특히 서비스의 전달과 사람들의 참여가 서로 강화되거나 혹은 무너지는 순간들을 중점적으로 살펴보았습니다.

연구 결과, 퇴치 노력의 성공은 보건 요원과 공동체 사이의 연결의 질에 전적으로 달려 있다는 것이 밝혀졌습니다. 가장 효과적인 시나리오에서 이 연결은 헌신적인 일선 노동자들, 특히 자신이 봉사하는 마을에 살고 있는 보건 확장 요원(Health Extension Workers)들에 의해 형성됩니다. 이 노동자들은 국가 프로그램의 기술적 목표를 가족들이 이해하고 신뢰할 수 있는 것으로 번역하는 가교 역할을 합니다. 이 노동자들이 강력한 리더십의 지원을 받고, 종교 지도자나 씨족 원로와 같은 신뢰받는 지역 인사를 의지할 수 있을 때 공동체는 마음을 엽니다. 백신 찬성을 말하는 종교 지도자는 천 장의 팸플릿보다 더 효과적으로 망설이는 가족을 설득할 수 있습니다. 가축과 함께 이동하는 사람들이 있는 가장 접근하기 어려운 일부 지역에서는 인간의 건강과 동물의 건강을 통합함으로써 성공을 찾았습니다. 동물과 사람을 동시에 예방 접종함으로써, 보건 요원들은 캠페인을 공동체의 일상적인 우선순위에 맞추었고, 의료적 개입을 공유된 목표로 전환했습니다.

그러나 연구는 이 연결이 얼마나 쉽게 깨질 수 있는지도 보여주었습니다. 시스템이 약속을 이행하지 못할 때 신뢰는 증발합니다. 보건소가 폐쇄되거나, 요원이 결근하거나, 백신이 떨어지면 공동체는 즉시 알아차립니다. 이러한 격차는 종종 결정, 일정, 예산에 관한 결정이 마을에서 멀리 떨어진 곳에서 내려지는 하향식 관리 방식에 의해 발생합니다. 지역 팀들은 종종 캠페인이 언제 일어날지 준비할 시간이 너무 늦을 때까지 알지 못하는 상황에 처합니다. 이러한 단절은 좌절의 순환을 만듭니다. 노동자들이 지원을 받지 못하거나 급여를 제대로 받지 못한다고 느낄 때 동기가 저하되며, 이는 신생아에 대한 추적 방문을 놓치는 결과로 이어질 수 있습니다. 공동체가 이러한 실패를 목격할 때, 그들은 프로그램 전체를 의심하기 시작합니다. 이러한 회의론은 수년간 반복되는 캠와 참여 요청으로 인해 발생하는 피로감인 '백신 피로(vaccine fatigue)'에 의해 더욱 심화됩니다. 어떤 경우에는 백신에 대한 깊은 공포 때문이 아니라, 시스템이 지속적으로 나타나지 않았기 때문에 거부가 발생하기도 합니다.

연구자들은 또한 물리적, 사회적 환경이 이러한 상호작용을 형성하는 데 엄청난 역할을 한다는 점을 확인했습니다. 에티오피아에서 지형 그 자체는 장벽이 될 수 있습니다. 산, 강, 사막은 특정 인구에 도달하는 것을 어렵게 만듭니다. 갈등이나 정치적 불안정이 영향을 미치는 지역에서는 사람들의 이동과 폭력에 대한 공포가 모든 보건 활동을 중단시킬 수 있습니다. 그럼에도 불구하고 연구는 접근 방식이 유연하다면 이러한 장벽이 극복 불가능한 것은 아님을 보여주었습니다. 외딴 지역에서 노동자들은 백신을 운반하기 위해 당나귀나 배와 같은 전통적인 운송 수단을 사용했습니다. 콜드 체인이 끊어진 곳에서는 호텔 냉장고나 태양광 발전 장치를 사용하여 의약품을 안전하게 보관했습니다. 이것들은 단순한 물류적 해결책이 아닙니다. 그것들은 참여의 행위입니다. 보건 요원이 한 가족에게 닿기 위해 정성을 다할 때, 그것은 그 가족이 중요하다는 신호를 보냅니다. 반대로, 시스템이 지역의 현실에 경직되어 있고 반응하지 않을 때, 그것은 공동체가 뒷전이라는 신호를 보냅니다.

궁극적으로, 이 연구는 폴리오 퇴치가 더 좋은 백신이나 더 나은 물류만으로 해결할 수 있는 기술적 과제가 아님을 시사합니다. 그것은 보건 체계가 공동체의 구조 속으로 짜여 들어가야 하는 사회적 과제입니다. 가장 효과적인 전략은 서비스 전달과 공동체 참여를 동전의 양면처럼 취급하는 것입니다. 보건 요원이 신뢰받고, 지역 지도자들이 계획에 참여하며, 프로그램이 마을이나 유목 부족의 구체적인 요구에 적응할 때 공동체는 참여합니다. 이러한 요소들이 결여될 때, 아무리 잘 세워진 계획이라도 실패할 수 있습니다. 연구 결과에 따르면, 앞으로 나아갈 길은 보건 체계가 국민에게 책임을 지는 방식을 강화하고, 최전선에 있는 노동자들이 그 신뢰를 구축하고 유지하는 데 필요한 자원과 존중을 받을 수 있도록 보장하는 데 있습니다.