Understanding interactions between service delivery and community engagement in polio eradication in Ethiopia: A qualitative study using the CFIR

La lucha para erradicar la polio es un esfuerzo global que se apoya en dos pilares distintos pero profundamente conectados. El primero es la entrega física de la vacuna: las cadenas de frío que mantienen segura la medicina, los camiones que atraviesan terrenos difíciles y los trabajadores de la salud que administran la dosis. El segundo es la relación entre el sistema de salud y las personas a las que sirve: la confianza, la comprensión cultural y la voluntad de las familias de aceptar el servicio. Durante décadas, los expertos en salud pública han sabido que no se puede tener éxito con solo uno de estos pilre. Una cadena de suministro perfecta no significa nada si la comunidad rechaza la vacuna, y una comunidad dispuesta no puede ser ayudada si la vacuna nunca llega. Sin embargo, aunque entendemos que ambos son necesarios, a menudo los hemos estudiado como problemas separados. La pregunta que permanece es cómo trabajan realmente juntos en la realidad compleja de un país como Etiopía, donde la geografía, la política y la tradición moldean cada interacción entre un trabajador de la salud y una madre.

En Etiopía, los investigadores se propusieron comprender esta conexión específica. Querían saber cómo la mecánica de la entrega de una vacuna y el arte de involucrar a una comunidad se influyen mutuamente durante la larga campaña para erradicar la polio. Para ello, un equipo de científicos de universidades de Etiopía y Estados Unidos realizó una inmersión profunda en las experiencias de las personas sobre el terreno. Entrevistaron a 51 individuos que habían trabajado al menos un año en programas de polio entre 1996 y 2018. Estos participantes incluyeron funcionarios gubernamentales, gestores de programas y los trabajadores de salud de primera línea que llaman a las puertas en las aldeas rurales. Las entrevistas se llevaron a cabo en cinco regiones diversas del país, que iban desde la capital hasta zonas pastoriles remotas cerca de las fronteras. Los investigadores escucharon a estos trabajadores describir qué les ayudó a tener éxito y qué les detuvo, buscando específicamente los momentos en que la entrega del servicio y el compromiso de la gente se reforzaban mutuamente o se desmoronaban.

El estudio encontró que el éxito del esfuerzo de erradicación depende enteramente de la calidad del vínculo entre el trabajador de la salud y la comunidad. En los escenarios más efectivos, este vínculo se forja mediante trabajadores de primera línea dedicados, particularmente los Trabajadores de Extensión de Salud que viven en las aldeas a las que sirven. Estos trabajadores actúan como un puente, traduciendo los objetivos técnicos del programa nacional en algo que una familia pueda entender y confiar. Cuando estos trabajadores cuentan con el apoyo de un liderazgo sólido y cuando pueden apoyarse en figuras locales de confianza, como líderes religiosos o ancianos de clanes, la comunidad se abre. Un líder religioso que habla a favor de la vacuna puede hacer más para convencer a una familia dubitativa que mil folletos. En algunas de las zonas más difíciles de alcanzar, donde la gente se desplaza con su ganado, el programa encontró el éxito integrando la salud humana con la salud animal. Al vacunar animales y personas al mismo tiempo, los trabajadores de la salud alinearon la campaña con las prioridades diarias de la comunidad, convirtiendo una intervención médica en un objetivo compartido.

Sin embargo, el estudio también reveló con qué facilidad puede romperse esta conexión. Cuando el sistema no cumple sus promesas, la confianza se evapora. Si un puesto de salud cierra, si un trabajador está ausente o si la vacuna se agota, la comunidad lo nota de inmediato. Estas brechas suelen ser causadas por un estilo de gestión vertical donde las decisiones sobre horarios y presupuestos se toman lejos de las aldeas. Los equipos locales a menudo se encuentran sin saber cuándo ocurrirá una campaña hasta que es demasiado tarde para preparar a la comunidad. Este desencuentro crea un ciclo de frustración. Cuando los trabajadores se sienten sin apoyo o mal pagados, su motivación disminera y pueden perder las visitas de seguimiento con los recién nacidos. Cuando la comunidad ve estos fallos, comienza a dudar de todo el programa. Este escepticismo se ve agravado por la "fatiga de la vacuna", un sentimiento de agotamiento que se instala cuando a las familias se les pide participar en campañas repetidas durante muchos años. En algunos casos, esta fatiga conduce al rechazo, no por un miedo profundo a la vacuna, sino porque el sistema no ha sido capaz de presentarse de manera constante.

Los investigadores también identificaron que el entorno físico y social desempeña un papel masivo en la configuración de estas interacciones. En Etiopía, el paisaje mismo puede ser una barrera; las montañas, los ríos y los desiertos dificultan llegar a ciertas poblaciones. En áreas afectadas por conflictos o inestabilidad política, el movimiento de personas y el miedo a la violencia pueden detener todas las actividades de salud. Sin embargo, el estudio mostró que estas barreras no son insuperables si el enfoque es flexible. En zonas remotas, los trabajadores han utilizado transporte tradicional, como burros y botes, para transportar vacunas. En lugares donde la cadena de frío se rompe, han utilizado refrigeradores de hoteles o unidades alimentadas por energía solar para mantener segura la medicina. Estos no son solo arreglos logísticos; son actos de compromiso. Cuando un trabajador de la salud hace el esfuerzo adicional para llegar a una familia, señala que esa familia importa. Por el contrario, cuando el sistema es rígido y no responde a las realidades locales, señala que la comunidad es algo secundario.

En última instancia, el estudio sugiere que la erradicación de la polio no es un desafío técnico que pueda resolverse solo con mejores vacunas o mejor logística. Es un desafío social que requiere que el sistema de salud sea tejido en la estructura de la comunidad. Las estrategias más efectivas son aquellas que tratan la entrega del servicio y el compromiso comunitario como dos caras de la misma moneda. Cuando los trabajadores de la salud son confiables, cuando los líderes locales participan en la planificación y cuando el programa se adapta a las necesidades específicas de una aldea o de una tribu nómada, la comunidad participa. Cuando estos elementos faltan, incluso los planes mejor trazados pueden fallar. El camino a seguir, según los hallazgos, reside en fortalecer la rendición de cuentas del sistema de salud ante las personas a las que sirve y asegurar que los trabajadores en la primera línea tengan los recursos y el respeto necesarios para construir y mantener esa confianza.