Understanding interactions between service delivery and community engagement in polio eradication in Ethiopia: A qualitative study using the CFIR

A luta para erradicar a pólio é um esforço global que se baseia em dois pilares distintos, mas profundamente conectados. O primeiro é a entrega física da vacina: as cadeias de frio que mantêm o medicamento seguro, os caminhões que atravessam terrenos difíceis e os profissionais de saúde que administram a dose. O segundo é o relacionamento entre o sistema de saúde e as pessoas que ele serve: a confiança, a compreensão cultural e a disposição das famílias em aceitar o serviço. Durante décadas, especialistas em saúde pública souberam que não se pode ter sucesso com apenas um desses pilares. Uma cadeia de suprimentos perfeita não significa nada se a comunidade recusar a vacina, e uma comunidade disposta não pode ser ajudada se a vacina nunca chegar. No entanto, embora entendamos que ambos são necessários, muitas vezes os estudamos como problemas separados. A questão que permanece é como eles realmente trabalham juntos na realidade complexa de um país como a Etiópia, onde a geografia, a política e a tradição moldam cada interação entre um profissional de saúde e uma mãe.

Na Etiópia, pesquisadores buscaram compreender essa conexão específica. Eles queriam saber como a mecânica da entrega de uma vacina e a arte de engajar uma comunidade influenciam uma à outra durante a longa campanha para erradicar a pólio. Para isso, uma equipe de cientistas de universidades da Etiópia e dos Estados Unidos realizou um mergulho profundo nas experiências das pessoas no terreno. Eles entrevistaram 51 indivíduos que trabalharam por pelo menos um ano em programas de pólio entre 1996 e 2018. Esses participantes incluíam funcionários do governo, gestores de programas e os profissionais de saúde da linha de frente que batem às portas em vilas rurais. As entrevistas ocorreram em cinco regiões diversas do país, abrangendo desde a capital até áreas pastoris remotas próximas às fronteiras. Os pesquisadores ouviram esses trabalhadores descreverem o que os ajudou a ter sucesso e o que os impediu, procurando especificamente pelos momentos em que a entrega do serviço e o engajamento das pessoas se reforçavam ou se desintegravam.

O estudo descobriu que o sucesso do esforço de erradicação depende inteiramente da qualidade do elo entre o profissional de saúde e a comunidade. Nos cenários mais eficazes, esse elo é forjado por profissionais dedicados da linha de frente, particularmente os Agentes de Extensão de Saúde que vivem nas aldeias que servem. Esses trabalhadores atuam como uma ponte, traduzindo os objetivos técnicos do programa nacional em algo que uma família possa entender e confiar. Quando esses trabalhadores são apoiados por uma liderança forte e quando podem contar com figuras locais de confiança, como líderes religiosos ou anciãos de clãs, a comunidade se abre. Um líder religioso falando a favor da vacina pode fazer mais para convencer uma família hesitante do que mil panfletos. Em algumas das áreas de mais difícil acesso, onde as pessoas se deslocam com seu gado, o programa encontrou sucesso ao integrar a saúde humana com a saúde animal. Ao vacinar animais e pessoas ao mesmo tempo, os trabalhadores de saúde alinharam a campanha com as prioridades diárias da comunidade, transformando uma intervenção médica em um objetivo compartilhado.

No entanto, o estudo também revelou a facilidade com que essa conexão pode se romper. Quando o sistema falha em cumprir suas promessas, a confiança evapora. Se um posto de saúde fecha, se um trabalhador está ausente ou se a vacina acaba, a comunidade percebe imediatamente. Essas lacunas são frequentemente causadas por um estilo de gestão vertical, onde decisões sobre cronogramas e orçamentos são tomadas longe das aldeias. As equipes locais muitas vezes se veem sem conhecimento de quando uma campanha ocorrerá até que seja tarde demais para preparar a comunidade. Esse desconexo cria um ciclo de frustração. Quando os trabalhadores se sentem desamparados ou mal remunerados, sua motivação cai, e eles podem perder visitas de acompanhamento de recém-nascidos. Quando a comunidade vê essas falhas, ela começa a duvidar de todo o programa. Esse ceticismo é agravado pela "fadiga de vacinação", um sentimento de exaustão que surge quando as famílias são solicitadas a participar de campanhas repetidas ao longo de muitos anos. Em alguns casos, essa fadiga leva à recusa, não por causa de um medo profundo da vacina, mas porque o sistema falhou em se apresentar de forma consistente.

Os pesquisadores também identificaram que o ambiente físico e social desempenha um papel enorme na moldagem dessas interações. Na Etiópia, a própria paisagem pode ser uma barreira; montanhas, rios e desertos tornam difícil alcançar certas populações. Em áreas afetadas por conflitos ou instabilidade política, o movimento de pessoas e o medo da violência podem interromper todas as atividades de saúde. No entanto, o estudo mostrou que essas barreiras não são insuperáveis se a abordagem for flexível. Em áreas remotas, os trabalhadores utilizaram transportes tradicionais, como burros e barcos, para carregar as vacinas. Em locais onde a cadeia de frio foi interrompida, utilizaram refrigeradores de hotéis ou unidades movidas a energia solar para manter o medicamento seguro. Estes não são apenas ajustes logísticos; são atos de engajamento. Quando um profissional de saúde faz o esforço extra para alcançar uma família, isso sinaliza que a família importa. Por outro lado, quando o sistema é rígido e insensível às realidades locais, isso sinaliza que a comunidade é um detalhe secundário.

Em última análise, o estudo sugere que a erradicação da pólio não é um desafio técnico que possa ser resolvido apenas com melhores vacinas ou melhor logística. É um desafio social que exige que o sistema de saúde seja tecido no tecido da comunidade. As estratégias mais eficazes são aquelas que tratam a entrega de serviços e o engajamento comunitário como dois lados da mesma moeda. Quando os profissionais de saúde são confiáveis, quando os líderes locais estão envolvidos no planejamento e quando o programa se adapta às necessidades específicas de uma aldeia ou de uma tribo nômade, a comunidade participa. Quando esses elementos estão ausentes, mesmo os melhores planos podem falhar. O caminho a seguir, segundo os achados, reside no fortalecimento da prestação de contas do sistema de saúde perante as pessoas que ele serve e em garantir que os trabalhadores na linha de frente tenham os recursos e o respeito necessários para construir e manter essa confiança.