Development and external evaluation of a routine laboratory-based three-ratio score for in- hospital mortality in older critically ill patients with atherosclerotic cardiovascular disease: a MIMIC-IV and eICU study

عندما يصل مسن يعاني من أمراض القلب إلى وحدة العناية المركزة، غالباً ما يدخل جسمه في حالة من التأهب القصوى. قد يكافح القلب لضخ الدم بفعالية، مما يؤدي إلى تباطؤ عمل الكليتين، واختلال توازن الحموضة والقلوية في الدم، وارتفاع مستويات السكر في الدم استجابةً للتوتر. لطالما عرف الأطباء أن هذه التغييرات خطيرة، لكنها معقدة أيضاً. ففحص دم واحد، مثل فحص يقيس وظائف الكلى أو مستويات السكر، غالباً ما يخبرنا بجزء صغير فقط من القصة؛ الأمر يشبه محاولة فهم حالة محرك سيارة من خلال النظر فقط إلى ضغط الزيت مع تجاهل مقياس درجة الحرارة ومزيج الوقود. ولكي يستوعب الأطباء حقاً مدى خطورة حالة المريض، فهم بحاجة إلى وسيلة لرؤية كيف تفشل هذه الأنظمة المختلفة معاً.

لقد سعى الباحثون لابتكار أداة بسيطة يمكنها التقاط هذه الصورة المجمعة باستخدام أربعة فحوصات دم روتينية فقط، وهي فحوصات تُجرى بالفعل لكل مريض تقرياً في وحدة العناية المركزة. وقد ركزوا على المرضى الأكبر سناً المصابين بمرض تصلب الشرايين، وهو حالة تصبح فيها الشرايين صلبة وضيقة، وتعد سبباً رئيسياً للوفاة والإعاقة. طور الفريق طريقة تسجيل جديدة تمزج بين قياسات الفضلات النيتروجينية في الدم، ووظائف الكلى، وتوازن الحموضة والقلوية، وسكر الدم. ومن خلال النظر في كيفية ارتباط هذه القيم الأربع ببعضها البعض، بدلاً من مجرد النظر إلى أرقامها الفردية، أمل الباحثون في إيجاد إشارة أوضح لمن هم الأكثر عرضة لخطر الوفاة أثناء إقامتهم في المستشفى.

حللت الدراسة بيانات من قاعدتي بيانات ضخمتين مجهولتي الهوية تحتويان على سجلات لآلاف المرضى في وحدات العناية المركزة عبر الولايات المتحدة. تضمنت المجموعة الأولى أكثر من 8,000 مريض من مستشفى رئيسي واحد، بينما تضمنت المجموعة الثانية ما يقرب من 10,000 مريض من 190 مستشفى مختلفاً. كان جميع المرضى في سن 65 عاماً على الأقل، وقضوا في وحدة العناية المركزة 24 ساعة على الأقل، وكانت لديهم نتائج فحص الدم اللازمة. قام الباحثون بحساب درجاتهم الجديدة لكل مريض، ثم تتبعوا من نجا ومن لم ينجُ. ووجدوا نمطاً واضحاً ومتسقاً: المرضى الذين سجلوا درجات أعلى كانوا أكثر عرضة للوفاة في المستشفى بشكل ملحو-ظ. لم تكن العلاقة مجرد قفزة بسيطة من حالة آمنة إلى حالة خطرة، بل كانت عبارة عن تدرج مستمر من الخطر مع ارتفاع الدرجة.

ولمعرفة ما إذا كانت هذه الدرجة الجديدة تقدم أي شيء يتجاوز ما يعرفه الأطباء بالفعل، قارن الباحثون بينها وبين المعلومات السريرية القياسية، مثل عمر المريض، وجنسه، وتاريخه مع فشل القلب، وما إذا كان يستخدم جهاز تنفس اصطناعي أو يتلقى أدوماً لدعم ضغط الدم. وعندما أضافوا درجتهم الجديدة إلى الصورة السريرية القياسية، تحسنت القدرة على التنبؤ بمن سيموت بشكل ملحوظ. في المجموعة الأولى من المرضى، ارتفعت دقة التنبؤ من مستوى متوسط إلى مستوى قوي. وفي المجموعة الثانية الأكبر من حيث الحجم والمأخوذة من مستشفيات مختلفة، كان التحسن واضحاً بنفس القدر. وهذا يشير إلى أن الدرجة الجديدة تلتقط شيئاً حيوياً تغفله الملاحظات السريرية القياسية وحدها؛ فهي تعمل كملخص للإجهاد الأيضي في الجسم، حيث تجمع بين عبء الفضلات، وإجهاد الكلى، واختلال توازن الأحماض والسكريات في رقم واحد.

كما اختبر الباحثون ما إذا كان استخدام أرقام فحص الدم الأربعة الخام بشكل منفصل سيعمل بشكل أفضل من درجتهم المجمعة. ووجدوا أن استخدام الأرقام الأربعة بشكل فردي قدم قدراً ضئيلاً جداً من المعلومات الإضافية، لكن الفرق كان بسيطاً للغاية. وهذه نتيجة مهمة لأنها تعني أن الدرجة المبسطة تكاد تكون بقوة مجموعة البيانات الكاملة، مما يجعل استخدامها أسهل بكثير في بيئة المستشفى المزدحمة. لا تتطلب الدرجة حسابات معقدة أو معدات خاصة، إذ يمكن اشتقاقها من نتائج المختبر القياسية المتوفرة بالفعل. ومع ذلك، أشارت الدراسة أيضاً إلى أنه بينما كانت قدرة الدرجة على ترتيب المرضى حسب الخطورة متسقة عبر مستشفيات مختلفة، فإن الاحتمالية الدقيقة للوفاة المرتبطة بدرجة معينة تباينت قليلاً بين المجموعتين. وهذا يشير إلى أنه بينما تعد الدرجة ممتازة في تحديد من هم الأكثر عرضة للخطر مقارنة بغيرهم، فإن الأرقام المستخدمة للتنبؤ باحتمالية الوفاة بدقة قد تحتاج إلى تعديل لتناسب مجموعات سكانية مختلفة في المستشفيات.

تخلص الدراسة إلى أن هذا الأسلوب الجديد يعد وسيلة واعدة لتقييم المخاطر لدى المرضى الأكبر سناً والذين يعانون من أمراض حرجة في القلب. فقد نجحت في دمج المعلومات المتعلقة بوظائف الكلى، وتوازن الحموضة والقلوية، واستقلاب الجلوكوز في مقياس واحد سهل الحساب. وتظهر النتائج أن الدرجة الأعلى، التي تعكس خللاً أكبر في هذه الأنظمة، ترتبط ارتباطاً وثيقاً بارتفاع احتمالية الوفاة داخل المستشفى. ورغم أن الدرجة ليست جاهزة بعد لتُستخدم كقاعدة مستقلة لاتخاذ قرارات علاجية، إلا أنها توفر للأطباء عدسة جديدة قيمة ينظرون من خلالها إلى حالة المريض. فهي تسلط الض الضوء على أهمية النظر إلى الجسم كنظام مترابط، حيث غالباً ما يتردد صدى مشكلة في منطقة ما، مثل الكلى، في مناطق أخرى، مثل توازن الأحماض والسكريات في الدم. وقبل أن يتم اعتماد هذه الأداة على نطاق واسع، ستكون هناك حاجة إلى مزيد من الدراسات لضبط الأرقام لتناسب الإعدادات المختلفة ولرؤية ما إذا كان استخدام هذه الدرجة سيساعد الأطباء فعلياً في إنقاذ المزيد من الأرواح.