Development and external evaluation of a routine laboratory-based three-ratio score for in- hospital mortality in older critically ill patients with atherosclerotic cardiovascular disease: a MIMIC-IV and eICU study

Quando un anziano affetto da cardiopatia arriva in una unità di terapia intensiva, il suo corpo spesso entra in uno stato di massima allerta. Il cuore può faticare a pompare il sangue in modo efficace, causando un rallentamento del lavoro dei reni, uno spostamento dell'equilibrio acido-base del sangue e un innalzamento dei livelli di zucchero nel sangue in risposta allo stress. I medici sanno da tempo che questi cambiamenti sono pericolosi, ma sono anche complessi. Un singolo esame del sangue, come quello che misura la funzione renale o i livelli di zucchero, spesso racconta solo una piccola parte della storia. È come cercare di capire lo stato di salute del motore di un'auto guardando solo la pressione dell'olio, ignorando però il termometro e la miscela del carburante. Per comprendere appieno la gravità delle condizioni di un paziente, i clinici hanno bisogno di un modo per vedere come questi diversi sistemi stiano fallendo insieme.

I ricercatori si sono posti l'obiettivo di creare uno strumento semplice che potesse catturare questa immagine combinata utilizzando solo quattro esami del sangue di routine, già eseguiti su quasi tutti i pazienti in terapia intensiva. Si sono concentrati sui pazienti anziani con malattia cardiovascolare aterosclerotica, una condizione in cui le arterie diventano indurite e ristrette, una delle principali cause di morte e disabilità. Il team ha sviluppato un nuovo metodo di punteggio che combina le misurazioni dei rifiuti azotati nel sangue, della funzione renale, dell'equilibrio acido-base e del glucosio ematico. Osservando come questi quattro valori si relazionano tra loro, piuttosto che guardare solo i loro singoli numeri, i ricercatori speravano di trovare un segnale più chiaro su chi corresse il rischio più elevato di morire durante il ricovero ospedaliero.

Lo studio ha analato i dati di due enormi database de-identificati contenenti le cartelle cliniche di migliaia di pazienti in terapia intensiva negli Stati Uniti. Il primo gruppo comprendeva oltre 8.000 pazienti di un singolo grande ospedale, mentre il secondo gruppo includeva quasi 10.000 pazienti provenienti da 190 ospedali diversi. Tutti i pazienti avevano almeno 65 anni, erano stati in terapia intensiva per almeno 24 ore e disponevano dei risultati necessari degli esami del sangue. I ricercatori hanno calcolato il nuovo punteggio per ogni paziente e hanno poi monitorato chi è sopravvissuto e chi no. Hanno riscontrato un modello chiaro e costante: i pazienti con punteggi più elevati avevano una probabilità significativamente maggiore di morire in ospedale. La relazione non era un semplice salto da sicuro a pericoloso; al contrario, il rischio di morte aumentava costantemente all'aumentare del punteggio, creando un gradiente continuo di pericolo.

Per vedere se questo nuovo punteggio offrisse qualcosa in più rispetto a ciò che i medici già sanno, i ricercatori lo hanno confrontato con le informazioni cliniche standard, come l'età, il sesso, la storia di insufficienza cardiaca e se il paziente fosse collegato a un ventilatore o ricevesse farmaci per sostenere la pressione sanguigna. Quando hanno aggiunto il nuovo punteggio a questo quadro clinico standard, la capacità di prevedere chi sarebbe morto è migliorata sensibilmente. Nel primo gruppo di pazienti, l'accuratezza della previsione è passata da un livello moderato a uno forte. Nel secondo gruppo, più numeroso e proveniente da molti ospedali diversi, il miglioramento è stato altrettanto evidente. Ciò suggerisce che il nuovo punteggio cattura qualcosa di vitale che le note cliniche standard da sole non colgono. Funge da riassunto dello stress metabolico del corpo, combinando il carico di prodotti di scarto, lo sforzo dei reni e la perturbazione dell'equilibrio di acidi e zuccheri in un unico numero.

I ricercatori hanno anche testato se l'utilizzo dei quattro numeri grezzi separatamente funzionasse meglio del loro punteggio combinato. Hanno scoperto che l'uso dei quattro numeri individualmente forniva un briciolo di informazione in più, ma la differenza era minima. Questo è un risultato importante perché significa che il punteggio semplificato è quasi potente quanto l'intero set di dati, rendendolo molto più facile da utilizzare in un frenetico ambiente ospedaliero. Il punteggio non richiede calcoli complessi o attrezzature speciali; può essere derivato dai risultati standard dei laboratori che sono già disponibili. Tuttavia, lo studio ha anche osservato che, sebbene la capacità del punteggio di classificare i pazienti in base al rischio fosse costante tra i diversi ospedali, la probabilità esatta di morte associata a un punteggio specifico variava leggermente tra i due gruppi. Ciò indica che, sebbene il punteggio sia eccellente nell'identificare chi è ad maggior rischio rispetto agli altri, i numeri specifici utilizzati per prevedere la precisa probabilità di morte potrebbero dover essere adattati per diverse popolazioni ospedaliere.

Lo studio conclude che questo nuovo metodo è un modo promettente per valutare il rischio nei pazienti anziani in condizioni critiche con malattie cardiache. Esso combina con successo le informazioni sulla funzione renale, l'equilibrio acido-base e il metabolismo del glucosio in una metrica singola e facile da calcolare. I risultati mostrano che un punteggio più alto, che riflette un maggiore squilibrio in questi sistemi, è fortemente legato a una maggiore probabilità di morte in ospedale. Sebbene il punteggio non sia ancora pronto per essere utilizzato come regola autonoma per le decisioni terapeutiche, esso fornisce ai medici una nuova e preziosa lente attraverso la quale osservare le condizioni di un paziente. Evidenzia l'importanza di guardare al corpo come a un sistema interconnesso, dove un problema in un'area, come i reni, spesso si ripercuote su altre, come l'equilibrio di acidi e zuccheri nel sangue. Prima che questo strumento possa essere ampiamente adottato, saranno necessari ulteriori studi per perfezionare i numeri per diversi contesti e per vedere se l'uso del punteggio aiuti effettivamente i medici a salvare più vite.