Robot -Assisted Mitral Valve Repair via Right Mini-Thoracotomy in a Patient with a History of Cardiac Surgery via Median Sternotomy: A Case Report and Technical Considerations

إن قلب الإنسان عضو مرن، ولكن عندما يتطلب عملية جراحية ثانية، يصبح المسار نحو إصلاحه محفوفاً بالمخاطر. لعقود من الزمن، كانت الطريقة القياسية للوصول إلى القلب لإجراء الجراحة هي القطع عبر عظمة القص، وهي طريقة تُعرف باسم "بضع القص الناصف". ورغم فعاليتها، إلا أن هذا النهج يترك وراءه مشهداً من الأنسجة الندبية الداخلية، أو الالتصاقات، التي يمكن أن تدمج القلب بجدار الصدر. وعندما يحتاج المريض إلى جراحة ثالثة، أو حتى ثانية بعد فترة زمنية طويلة، فإن إعادة فتح عظمة القص تلك تحمل خطراً مرعباً: وهو أن الجراح قد يمزق القلب أو الأوعية الدموية الرئيسية عن طريق الخطأ أثناء محاولته فصلها عن الندبات القديمة. وقد دفع هذا الواقع الأطباء للبحث عن طرق أخرى للدخول، وتحديداً من جانب الصدر، لتجنب عظمة القص تماماً. ومع ذلك، فإن التحدي يكمثل في أن العمل من خلال فتحة صغيرة على الجانب أمر صعب للغاية على العين واليد البشرية، إذ يتطلب مستوى من الدقة تعجز الأدوات التقليدية عن تحقيقه في مثل هذه البيئة الضيقة والممتلئة بالندبات.

لقد أثبت فريق من الجراحين في جامعة أوساكا متروبوليتان مؤخراً أن الحلول التقنية العالية يمكنها التنقل في هذه التضاريس الوعرة. فقد نجحوا في إصلاح صمامات قلب امرأة تبلغ من العمر خمسة وسبعين عاماً خضعت لجراحة قلب قبل ثلاثين عاماً. كانت المريضة قد أصيبت بفشل قلبي بسبب تسرب صماماتها، وهي حالة ناتجة عن تمدد الحلقات التي تثبت الصمامات في مكانها. ولأن جراحتها السابقة قد أُجريت عبر عظمة القص، فقد علم الفريق أن القطع عبر تلك العظمة مرة أخرى سيكون خطيراً. وبدلاً من ذلك، لجأوا إلى نظام روبوتي، وهو "دا فينشي إكس آي" (da Vinci Xi)، لإجراء الإصلاح من خلال شق صغير في الجانب الأيمن من صدرها. سمح هذا النهج بتجاوز الأنسجة الندبية الخطيرة تماماً، والوصول إلى القلب من زاوية جديدة حيث تكون التشريحات واضحة وآمنة.

بدأت العملية بتخطيط دقيق. فقبل الجراحة، استخدم الفريق الطبي تصويراً متقدماً لرسم خريطة لصدر المريضة، لضمان أن الأوعية الدموية في ساقيها ورقبتها سليمة بما يكفي لتكون نقاط دخول للآلات التي ستدير دورتها الدموية بينما يرتاح قلبها. وبمجرد وضع المريضة تحت التخدير، أدخل الجراحون أنابيب في رقبتها ومنطقة الأربية لتوصيلها بجهاز القلب والرئة. تولى هذا الجهاز مهمة ضخ الدم وتوصيل الأكسجين، مما سمح للقلب بالتوقف عن النبض حتى يتمكن الجراحون من العمل عليه. ثم تم إعداد النظام الروبوتي عبر شق بطول خمسة سنتيمترات بين الضلوع على الجانب الأيمن من صدرها. وأُدخلت ثلاثة أذرع روبوتية، مجهزة بكاميرات وأدوات جراحية دقيقة، لمنح الجراح رؤية مكبرة وثلاثية الأبعاد لداخل القلب وحرية الحركة بدقة متناهية.

داخل الصدر، واجه الجراحون التحدي المتوقع المتمثل في الأنسجة الندبية من العملية التي أجريت قبل ثلاثين عاماً. وباستخدام الأذرع الروبوتية، قاموا بعناية بتقشير ما يكفي فقط من الالتصاقات لكشف الأبهر الصاعد، وهو الشريان الكبير الذي ينقل الدم خارج القلب. كانت هذه خطوة حاسمة؛ فقد وفر النظام الروبوتي وضوحاً في الرؤية جعل من الممكن فصل القلب عن جدار الصدر دون التسبب في ضرر. وبمجرد أن أصبحت المنطقة خالية، قاموا بوضع مشبك على الأبهر وضخوا محلولاً بارداً لإيقاف القلب وحماية العضلة. ثم فتح الجراحون الجانب الأيسر من القلب لفحص الصمام المترالي، والجانب الأيمن لفحص الصمام ثلاثي الشرفات. كان كلاهما يسرب بسبب تمدد الحلقات التي تثبتهما، لكن أجزاء الصمامات نفسها كانت سليمة.

تضمن الإصلاح شد هذه الحلقات لوقف التسرب. وضع الجراحون حلقة اصطناعية جديدة حول الصمام المترالي وأخرى حول الصمام ثلاثي الشرفات، وثبتوهما في مكانهما باستخدام خيوط جراحية دقيقة. كما أغلقوا كيساً صغيراً في الجانب الأيسر من القلب يسمى "الزائدة الأذينية اليسرى"، وهي خطوة شائعة لمنع تجلطات الدم لدى المرضى الذين يعانون من عدم انتظام ضربات القلب. طوال العملية، تم الحفاظ على درجة حرارة جسم المريضة باردة عند ثلاثين درجة مئوية لحماية رئتيها ودماغها. استغرقت العملية برمتها أقل من خمس ساعات، مع توقف القلب لمدة تسعين دقيقة. كان مقدار الدم المفقود ضئيلاً، وتمكن الجراحون من التأكد فوراً من أن الصمامات تعمل بشكل صحيح، مع بقاء تسريبات طفيفة وغير مؤثرة فقط.

بعد الجراحة، تعافت المريضة بسرعة. حيث تم فصلها عن جهاز التنفس في غضون خمس عشرة ساعة وقضت يومين في وحدة العناية المركزة. وبحلول وقت خروجها بعد خمسة عشر يوماً، تحسنت وظائف قلبها بشكل ملحوظ، ولم يعد التسرب في صماماتها يشكل مصدر قلق. تُظهر هذه الحالة أنه بالنسبة للمرضى الذين تم اختيارهم بعناية، فإن استخدام الروبوت لإصلاح صمامات القلب عبر جانب الصدر هو خيار آمن ومتاح، حتى عندما يكونوا قد خضعوا لجراحة قلب سابقة. اعتمد نجاح العملية على ثلاثة عوامل رئيسية: التصوير التفصيلي قبل الجراحة لضمان سلامة النهج، وقدرة الروبوت على الرؤية والعمل حول الأنسجة الندبية القديمة بأقل قدر من الاضطراب، واستراتيجية دقيقة لحماية القلب والرئتين أثناء الإجراء. ورغم أن هذا النهج ليس مناسباً لكل مريض، إلا أنه يقدم بديلاً قوياً للمخاطر المرتبطة بإعادة فتح شق عظمة القص السابق، مما يثبت أن التكنولوجيا يمكن أن تساعد الجراحين في التنقل عبر أكثر السير المرضية تعقيداً.