Robot -Assisted Mitral Valve Repair via Right Mini-Thoracotomy in a Patient with a History of Cardiac Surgery via Median Sternotomy: A Case Report and Technical Considerations

Das menschliche Herz ist ein widerstandsfähiges Organ, doch wenn es eine zweite Operation benötigt, wird der Weg zur Heilung mit Gefahren belastet. Jahrzehntelang war die Standardmethode, um das Herz für eine Operation zu erreichen, das Durchtrennen des Brustbeins, eine Methode, die als mediane Sternotomie bekannt ist. Obwohl diese effektiv ist, hinterlässt dieser Ansatz eine Landschaft aus internem Narbengewebe oder Adhäsionen, die das Herz mit der Brustwand verkleben können. Wenn ein Patient eine dritte Operation benötigt, oder selbst eine zweite nach einer langen Pause, birgt das erneute Aufschneiden dieses Brustbeins ein erschreckendes Risiko: Der Chirurg könnte versehentlich das Herz oder die großen Blutgefäße zerreißen, während er versucht, sie von den alten Narben abzulösen. Diese Realität hat Ärzte dazu gezwungen, nach anderen Zugängen zu suchen, spezifisch durch die Seite des Brustkorbs, um das Brustbein gänzlich zu umgehen. Die Herausforderung besteht jedoch darin, dass das Arbeiten durch eine kleine Öffnung an der Seite für das menschliche Auge und die Hand unglaublich schwierig ist und ein Maß an Präzision erfordert, mit dem traditionelle Instrumente in einer solch engen, vernarbten Umgebung Schwierigkeiten haben.

Ein Team von Chirurgen der Osaka Metropolitan University demonstrierte kürzlich, dass eine hochtechnologische Lösung dieses tückischen Gelände navigieren kann. Sie reparierten erfolgreich die Herzklappen einer fünfundsiebzigjährigen Frau, die dreißig Jahre zuvor eine Herzoperation unterzogen worden war. Die Patientin hatte eine Herzinsuffizienz entwickelt, weil ihre Herzklappen leckten – ein Zustand, der durch das Dehnen der Ringe verursacht wurde, die die Klappen an ihrem Platz halten. Da ihre vorherige Operation durch das Brustbein durchgeführt worden war, wusste das Team, dass ein erneutes Durchtrennen dieses Knochens gefährlich wäre. Stattdessen wandten sie sich einem Robotersystem zu, dem da Vinci Xi, um die Reparatur durch einen kleinen Einschnitt auf der rechten Seite ihres Brustkorbs durchzuführen. Dieser Ansatz ermöglichte es ihnen, das gefährliche Narbengewebe vollständig zu umgehen und das Herz aus einem frischen Winkel zu erreichen, an dem die Anatomie klar und sicher war.

Die Prozedur begann mit sorgfältiger Planung. Vor der Operation nutzte das medizinische Team fortschrittliche Bildgebung, um den Brustkorb der Patientin zu kartieren und sicherzustellen, dass die Blutgefäße in ihren Beinen und ihrem Hals gesund genug waren, um als Eintrittspunkte für die Maschinen zu dienen, die ihr Blut zirkulieren ließen, während ihr Herz ruhte. Soblich die Patientin unter Narkose stand, führten die Chirurgen Schläuche in ihren Hals und ihre Leiste ein, um sie an eine Herz-Lungen-Maschine anzuschließen. Diese Maschine übernahm die Aufgabe, das Blut zu pumpen und Sauerstoff zuzuführen, wodurch das Herz aufhören konnte zu schlagen, damit die Chirurgen daran arbeiten konnten. Das Robotersystem wurde dann durch einen fünf Zentimeter langen Schnitt zwischen den Rippen auf der rechten Seite ihres Brustkorbs aufgebaut. Drei Roboterarme, die mit winzigen Kameras und chirurgischen Werkzeugen ausgestattet waren, wurden eingeführt, um dem Chirurgen eine vergrößerte, dreidimensionale Sicht in das Innere des Herzens und die Freiheit zu geben, sich mit äußerster Delikatesse zu bewegen.

Im Inneren des Brustkorbs sahen sich die Chirurgen der erwarteten Herausforderung durch Narbengewebe der Operation vor dreißig Jahren gegenüber. Unter Verwendung der Roboterarme lösten sie vorsichtig gerade so viele Adhäsionen ab, um die Aorta ascendens freizulegen, die große Arterie, die das Blut aus dem Herzen führt. Dies war ein kritischer Schritt; das Robotersystem bot eine Klarheit der Sicht, die es ermöglichte, das Herz von der Brustwand zu trennen, ohne Schäden zu verursachen. Sobald der Bereich frei war, klemmten sie die Aorta ab und leiteten eine kalte Lösung zu, um das Herz zu stoppen und den Muskel zu schützen. Die Chirurgen öffneten dann die linke Seite des Herzens, um die Mitralklappe zu inspizieren, und die rechte Seite, um die Trikuspidalklappe zu prüfen. Beide leckten, weil die Ringe, die sie halten, sich gedehnt hatten, aber die Klappensegel selbst waren intakt.

Die Reparatur beinhaltete das Festziehen dieser Ringe, um die Lecks zu stoppen. Die Chirurgen platzierten einen neuen, künstlichen Ring um die Mitralklappe und einen weiteren um die Trikuspidalklappe und nähten diese mit feinen Nähten fest. Sie verschlossen auch eine kleine Ausstülpung auf der linken Seite des Herzens, die sogenannte linke Vorhofohr (Left Atrial Appendage), ein häufiger Schritt, um Blutgerinnsel bei Patienten mit unregelmäßigem Herzschlag zu verhindern. Während der gesamten Operation wurde die Körpertemperatur der Patientin auf dreißig Grad Celsius kühl gehalten, um ihre Lungen und ihr Gehirn zu schützen. Der gesamte Prozess dauerte etwas weniger als fünf Stunden, wobei das Herz für neunzig Minuten stillstand. Der Blutverlust war minimal, und die Chirurgen konnten sofort bestätigen, dass die Klappen korrekt funktionierten, wobei nur winzige, unbedeutende Lecks zurückblieben.

Nach der Operation erholte sich die Patientin schnell. Sie wurde innerhalb von fünfzehn Stunden von der Beatmungsmaschine entwöhnt und verbrachte zwei Tage auf der Intensivstation. Als sie fünfzehn Tage später entlassen wurde, hatte sich ihre Herzfunktion signifikant verbessert und die Undichtigkeiten in ihren Klappen waren kein Grund zur Sorge mehr. Dieser Fall zeigt, dass für sorgfältig ausgewählte Patienten die Verwendung eines Roboters zur Reparatur der Herzklappen durch die Seite des Brustkorbs eine sichere und praktikable Option ist, selbst wenn sie bereits eine Herzoperation hatten. Der Erfolg der Operation beruhte auf drei Schlüsselfaktoren: detaillierter Bildgebung vor der Operation, um sicherzustellen, dass der Zugang sicher war, der Fähigkeit des Roboters, um altes Narbengewebe herum zu sehen und zu arbeiten, ohne minimale Störungen zu verursachen, und einer sorgfältigen Strategie, um das Herz und die Lungen während des Eingriffs zu schützen. Obwohl dieser Ansatz nicht für jeden Patienten geeignet ist, bietet er eine leistungsstarke Alternative zu den Risiken, die mit dem erneuten Aufschneiden einer früheren Brustbein-Inzision verbunden sind, und beweist, dass Technologie Chirurgen helfen kann, durch die komplexesten medizinischen Vergangenheiten zu navigieren.