Robot -Assisted Mitral Valve Repair via Right Mini-Thoracotomy in a Patient with a History of Cardiac Surgery via Median Sternotomy: A Case Report and Technical Considerations

人間の心臓は回復力のある臓器であるが、二度目の手術を必要とする場合、その修復への道のりは危険に満ちたものとなる。数十年にわたり、心臓に到達するための標準的な方法は胸骨を切断することであり、これは正中胸骨切開として知られている。この手法は効果的ではあるものの、内部に瘢痕組織（あるいは癒着）という風景を残し、それが心臓と胸壁を癒着させてしまうことがある。患者が3度目の手術を必要としたり、長い間隔を空けて2度目の手術を受ける場合、その胸骨を再び開くことは恐ろしいリスクを伴う。すなわち、外科医が古い瘢痕から心臓を剥離しようとする際に、誤って心臓や主要な血管を裂いてしまう可能性があるのだ。この現実により、医師たちは他の進入経路、具体的には胸骨を完全に避けて、胸の側面から入る方法を探ることを余儀なくされてきた。しかし、課題は、脇の小さな開口部から作業することは人間の目と手にとって極めて困難であり、そのような狭く瘢痕の多い環境では、従来の道具では達成できないレベルの精密さが求められることである。

大阪メトロポリタン大学の外科医チームは最近、ハイテクな解決策がこの危険な地形をナビゲートできることを実証した。彼らは、30年前に心臓手術を受けた75歳の女性の心臓弁の修復に成功した。患者は、弁を保持するリングの伸びによって引き起こされた心臓弁の逆流により、心不全を発症していた。以前の手術が胸骨を通じて行われていたため、チームは再びその骨を切断することが危険であると認識していた。代わりに、彼らはロボットシステム「da Vinci Xi」を用い、右胸の小さな切開部から修理を行うことにした。このアプローチにより、危険な瘢効組織を完全に回避し、解剖学的構造が明瞭で安全な、新しい角度から心臓に到達することが可能となった。

術式は慎重な計画とともに始まった。手術の前、医療チームは高度な画像診断を用いて患者の胸部をマッピングし、機械が血液を循環させている間に患者の血液を循環させるための、脚や首の血管が十分に健康であることを確認した。患者が麻酔下に入ると、外科医は首と鼠径部にチューブを挿入し、心臓が休んでいる間に血液を送り続ける心肺装置に接続した。この装置がポンプとして血液を送り、酸素を供給する役割を引き継ぎ、心臓を停止させて外科医が作業できるようにした。その後、肋骨の間にある右側の5センチメートルの切開部からロボットシステムがセットアップされた。小型カメラと手術器具を備えた3本のロボットアームが挿入され、これにより外科医は心臓内部の拡大された3次元的な視界と、極めて繊細に動ける自由を得た。

胸部内部において、外科医たちは30年前の手術による予想通りの課題に直面した。ロボットアームを使用し、彼らは癒着を必要最小限に剥離して、心臓から血液を送り出す大きな動脈である上行大動脈を露出させた。これは極めて重要なステップであった。ロボットシステムが提供する視界の明瞭さにより、損傷を与えることなく心臓を胸壁から分離することが可能となった。領域がクリアになったところで、彼らは大動脈をクランプし、心筋を保護するために冷却液を注入して心臓を停止させた。外科医は僧帽弁を検査するために左心室側を開き、三尖弁を確認するために右心側を開いた。どちらの弁も、保持するリングが伸びたために逆流していたが、弁の弁尖自体は無事であった。

修復作業では、これらのリングを締め付けて漏れを止める工程が行われた。外科医は僧帽弁の周囲に新しい人工リングを配置し、三尖弁の周囲にも同様のリングを置き、細い縫糸でそれらを縫い付けた。また、不整脈を持つ患者における血栓形成を防ぐための一般的な手順として、左心房の一部である左心耳を閉鎖した。手術中、肺と脳を保護するために、患者の体温は30度Celsiusに保たれた。プロセス全体は5時間足らずで完了し、心臓が停止していた時間は90分間であった。出血量は最小限であり、外科医は直ちに弁が正しく機能していることを確認できた。残っていたのは、ごくわずかで無視できる程度の逆流のみであった。

術後、患者の回復は早かった。彼女は15時間以内に人工呼吸器から離脱し、2日間を集中治療室で過ごした。15日後に退院する頃には、彼女の心機能は著しく改善しており、弁の逆流も懸届ではなくなっていた。この症例は、慎重に選定された患者に対して、ロボットを用いて胸の側面から心臓弁を修復することが、たとえ過去に心臓手術を受けていたとしても、安全で実行可能な選択肢であることを示している。この手術の成功は、3つの鍵となる要因に依存していた。すなわち、アプローチが安全であることを確認するための術前の詳細な画像診断、古い瘢痕の周囲で最小限の乱れで作業できるロボットの能力、そして処置中の心臓と肺を保護するための入念な戦略である。このアプローチはすべての患者に適しているわけではないが、以前の胸骨切開の再開に伴うリスクに対する強力な代替案を提供しており、テクノロジーが最も複雑な病歴を持つ患者に対しても、外科医が道を切り拓く助けとなることを証明している。