Robot -Assisted Mitral Valve Repair via Right Mini-Thoracotomy in a Patient with a History of Cardiac Surgery via Median Sternotomy: A Case Report and Technical Considerations

人类的心脏是一个具有韧性的器官，但当它需要进行第二次手术时，修复之路便充满了危险。几十年来，到达心脏进行手术的标准方法是切开胸骨，这种方法被称为正中胸骨切开术。虽然这种方法很有效，但它会在体内留下疤痕组织（或称为粘连）的景观，这些粘连会将心脏与胸壁融合在一起。当患者需要进行第三次手术，甚至是在间隔很长时间后的第二次手术时，重新切开那块胸骨会带来可怕的风险：外科医生在试图将心脏从旧疤痕中剥离时，可能会不小心撕裂心脏或主要血管。这一现实迫使医生寻找其他的进入路径，具体而言是通过胸部侧面，从而完全避开胸骨。然而，挑战在于，通过胸侧的一个小开口进行操作对人类的眼睛和双手来说极其困难，这需要一种传统工具在如此拥挤且布满疤痕的环境中难以实现的精准度。

大阪都市大学的一个外科医生团队最近证明，高科技解决方案可以穿越这种险恶的地形。他们成功地为一名七十五岁的女性修复了心脏瓣膜，该女性在三十年前曾接受过心脏手术。由于她的瓣膜出现渗漏，导致了心脏衰竭，而这种情况是由固定瓣膜的环发生拉伸引起的。由于她之前的手术是通过胸骨进行的，医疗团队知道再次切开那块骨头是危险的。相反，他们转向使用达芬奇 Xi 机器人系统，通过她右侧胸部的一个小切口进行了修复。这种方法使他们能够完全绕过危险的疤痕组织，从一个解剖结构清晰且安全的新角度到达心脏。

手术以周密的规划开始。在手术前，医疗团队利用先进的影像技术绘制了患者的胸部图谱，以确保她腿部和颈部的血管足够健康，能够作为机器的切入点，以便在心脏休息时循环血液。一旦患者接受麻醉，医生就在她的颈部和腹股沟处插入导管，将其连接到人工心肺机上。这台机器接管了泵血和输送氧气的任务，让心脏停止跳动，以便医生进行操作。随后，通过她在右侧肋骨之间的一个五厘米切口安装了机器人系统。三只配备了微型摄像头和手术工具的机器人手臂被插入体内，为外科医生提供了放大后的三维视野，并使其能够在极度精细的操作中自由移动。

在胸腔内，医生们遇到了预料中的来自三十年前手术产生的疤痕组织挑战。利用机器人手臂，他们小心翼翼地剥离了足够的粘连组织，以暴露升主动脉——即将血液从心脏泵出的那条大动脉。这是一个关键步骤；机器人系统提供的清晰视野使得在不造成损伤的情况下将心脏与胸壁分离成为可能。一旦区域清理完毕，他们便夹住主动脉，并注入冷液以停止心脏跳动并保护心肌。随后，医生打开了左心室以检查二尖瓣，并打开右心室以检查三尖瓣。这两个瓣膜都因为其固定的环发生拉伸而出现渗漏，但瓣膜本身的部分是完整的。

修复过程涉及收紧这些环以停止渗漏。医生在二尖瓣周围放置了一个新的人工环，并在三尖瓣周围也放置了一个，用细缝线将其缝合固定。他们还封闭了左心室的一个小囊，即左心耳，这是为了预防患有不规则心律的患者产生血栓。在整个手术过程中，患者的体温被保持在三十摄氏度的低温状态，以保护她的肺部和大脑。整个过程耗时不到五个小时，其中心脏停止跳动的时间为九十分钟。失血量极少，且医生能够立即确认瓣膜工作正常，仅残留极微小的、无关紧要的渗漏。

手术后，患者恢复迅速。她在十五小时内脱离了呼吸机，并在重症监护室度过了两天。在她十五天后出院时，她的心脏功能已显著改善，瓣膜渗漏问题也不再是隐忧。这个案例表明，对于经过仔细筛选的患者，通过胸侧使用机器人修复心脏瓣膜是一种安全且可行的选择，即使他们在以前接受过心脏手术。这次手术的成功依赖于三个关键因素：手术前详细的影像检查以确保路径安全、机器人观察并处理旧疤痕组织且干扰极小的能力，以及在手术过程中保护心脏和肺部的周密策略。虽然这种方法并不适用于所有患者，但它为规避重新切开既往胸骨切口所带来的风险提供了一种强大的替代方案，证明了技术可以帮助外科医生应对最复杂的病史。