From Insurance Coverage to Maternal Health: Understanding Determinants of Antenatal Care Delivery Mismatch among enrollees of the Kano State Contributory Healthcare Scheme: A Mixed- Methods study

في أجزاء كثيرة من العالم، غالباً ما يُنظر إلى التأمين الصحي على أنه التذكرة الذهبية للأمومة الآمنة. الفكرة بسيطة: إذا لم تضطر المرأة للقلق بشأن تكلفة زيارة الطبيب أو سرير المستشفى، فستسعى للحصول على الرعاية أثناء حملها وتضع مولودها في مكان آمن مع مساعدة ماهرة. هذه الدرع المالي تهدف إلى حماية الأسر من الديون الساحقة التي غالباً ما تصاحب الطوارئ الطبية، وهي حجر الزاوية في الجهود المبذولة لإنقاذ حياة الأمهات. ومع ذلك، فإن المال ليس سوى جزء من لغز أكبر بكثير. فقد تمتلك المرأة بطاقة تأمين صالحة وتحضر جميع مواعيد الفحص المقررة لها، ومع ذلك قد تختار الولادة في المنزل دون وجود طبيب أو قابلة. هذه الفجوة بين وعد التأمين وواقع مكان ولادة الطفل هي ما يسميه الباحثون "عدم التطابق". إنه انفصال محبط حيث يعمل النظام على الورق لكنه يفشل في الممارسة، مما يترك النساء عرضة للمضاعفات التي كان يمكن الوقاية منها في المستشفى.

تدور هذه القصة في ولاية كانو، في شمال غرب نيجيريا، وهي منطقة أطلقت فيها الحكومة برنامجاً محدداً يسمى وكالة إدارة الرعاية الصحية المساهمة في ولاية كانو (KSCHMA). كان الهدف بسيطاً ونبيلاً: توفير خدمات صحة الأم والطفل مجاناً للجميع، من العاملين في القطاع الرسمي إلى العاملين في الاقتصاد غير الرسمي. أراد الباحثون فهم السبب وراء اختيار العديد من النساء، رغم التغطية المجانية، للولادة في المنزل رغم حجز رعاية الحمل في العيادة. لقد سعوا للعثور على الأسباب المحددة وراء هذا الخيار، متجاوزين مجرد مسألة السعر لمعرفة ما يحدث فعلياً على أرض الواقع. لقد جمعوا بين الأرقام الصعبة من أكثر من ألف امرأة والمحادثات العميقة للحصول على الصورة الكاملة لسبب انهيار النظام.

تضمنت الدراسة جهداً هائلاً لجمع المعلومات من عشرين منشأة صحية مختلفة في جميع أنحاء الولاية، تراوحت من مراكز الصحة الأولية الصغيرة في القرى الريفية إلى المستشفيات الثانوية الكبيرة والعيادات الخاصة. أجرى الفريق مقابلات مع 1080 امرأة وضعن مولودهن في العام الذي سبق الدراسة. كن جميعاً من النساء المسجلات في نظام التأمين اللواتي حضرن فحوصات ما قبل الولادة في منشأة معتمدة. سأل الباحثون النساء عن المكان الذي حجزن فيه الولادة، والمكان الذي ولدن فيه بالفعل، وما هي العوامل التي أثرت في ذلك القرار. وللوصول إلى القصة الأكثر عمقاً، عقدوا أيضاً نقاشات جماعية مع النساء وجلسوا في مقابلات فردية مع مديري المستشفيات والقابلات وقادة المجتمع. أرادوا سماع أصوات الأشخاص الذين يعيشون هذا الواقع كل يوم.

كشفت النتائج عن نمط مذهل. أكثر من نصف النساء اللواتي حجزن ولادتهن في مركز صحي أولي -وهو عيادة محلية صغيرة- انتهى بهن المطاف بالولادة في المنزل بدلاً من ذلك. حوالي امرأة واحدة فقط من كل عشر نساء من هؤلاء ولدت بالفعل في العيادة التي أجرت فيها موعدها. كما أن هناك مجموعة كبيرة أخرى، تقرب من الثلث، بدأن روعتهن في عيادة صغيرة وانتهى بهن الأمر بالذهاب إلى مستشفى أكبر أو منشأة خاصة للولادة. أظهرت البيانات أن مكان إقامة المرأة وطبيعة حياتها اليومية كانت أقوى المؤشرات للتنبؤ بهذه النتيجة. فالنساء اللواتي يعشن في مناطق ريفية كن أكثر عرضة بكثير للولادة في المنزل، حتى بعد حجز مكان في عيادة محلية. وبالمثل، كانت ربات البيوت بدوام كامل أكثر عرضة لتجاوز العيادة تماماً مقارنة بغيرهن من المهن.

عندما تعمق الباحثون في الأسباب وراء هذه الخيارات، لم تكن الإجابات تتعلق بنقص المال أو التأمين. كانت النساء تتمتع بالتغطية، لكن النظام من حولهن كان يخذلهن بطرق أخرى. أحد المشكلات الرئيسية كان نقص الموظفين في الليل. فبينما كانت العيادات مفتوحة وتضم طاقماً خلال النهار لفحوصات ما قبل الولادة، غالباً ما تغادر القابلات الماهرات بعد انتهاء نوبات عملهن. إذا دخلت امرأة في حالة مخاض في الثانية صباحاً، فقد تجد فقط حارساً أمنياً أو عاملاً صحياً أقل تدريباً عند الباب. كانت النساء يعرفن ذلك، وكن يخشين اتخاذ المخاطرة. وأوضح أحد قادة المجتمع أن نظام التأمين جلب آلاف النساء إلى العيادات، لكن الحكومة لم توظف عدداً كافداً من القابلات للتعامل مع ضغط العمل المتزايد، خاصة في نوبات الليل.

ثمة عائق حرج آخر تمثل في موثوقية المنشآت نفسها. فكثير من مراكز الصحة الأولية كانت تفتقر إلى الكهرباء والمياه الجارية بشكل مستمر. وصف مدير مستشفى إحدى المشكلات المتعلقة بالولادة في الظلام، باستخدام مصباح يدوي أو مصباح كيروسين، عندما تنقطع شبكة الكهرباء. فبدون طاقة موثوقة، لا يمكن تشغيل المولدات، وبدون المولدات، لا يوجد ضوء لولادة آمنة. وفي بعض الحالات، كانت إمدادات المياه غير موثوقة لدرجة أن الموظفين اضطروا لشراء الماء من البائعين لمجرد الحفاظ على النظافة، أو اضطرت النساء للذهاب إلى مستشفيات أكبر ذات بنية تحتية أفضل. إن الخوف من العدوى ونقص المرافق الأساسية جعل العيادات الصغيرة تبدو غير آمنة في اللحظة الأكثر حرجاً من حياة المرأة.

لقد اصطدم الوعد المالي للتأمين أيضاً بجدار عندما يتعلق الأمر بالمستلمات. فعلى الرغم من أن النظام كان من المفترض أن يغطي جميع التكاليف، إلا أن التأخير في المدفوعات من وكالة التأمين أدى إلى نفاد الأدوية والمعدات الأساسية من العيادات غالباً. فعندما تدخل امرأة في حالة مخاض، قد لا تجد العيادة قفازات، أو خيوط جراحية، أو أدوية لوقف النزيف. في هذه اللحظات، يسلم الطاقم العائلة ورقة وصفة طبية ويطلب منهم شراء المستلزمات من صيدلية خاصة مجاورة. وبالنسبة لعائلة لا تملك سيولة نقدية حاضرة، كانت هذه التكلفة المفاجئة من جيبهم الخاص بمثابة صفعة قوية؛ فلم يستطيعوا الدفع، فذهبوا إلى منازلهم. لقد حمىهم التأمين من فاتورة الطبيب، لكنه لم يستطع حمايتهم من الرفوف الفارغة.

كان النقل قطعة أخرى من أحجية البحث التي وجد الباحثون أنها حاسمة. لم يكن هناك نظام نقل طوارئ منظم لنقل المرأة من عيادة صغيرة إلى مستشفى أكبر إذا استجدت مضاعفات. إذا بدأت امرأة تعاني من مشاكل أثناء المخاض في مركز أولي، يضطر الطاقم للتوسل للجيران أو السائقين التجاريين للحصول على وسيلة نقل، وهي عملية قد تستغرق ساعات. ومعرفة ذلك، قرر العديد من الأزواج تخطي العيادة الصغيرة والتوجه مباشرة إلى المستشفى العام الكبير منذ بداية المخاض، فقط لضمان السلامة. وهذا يعني أنه على الرغم من أن المرأة قد حجزت في العيادة المحلية، إلا أن غياب نظام إسعاف موثوق دفعها لتجاوزها.

كما سلطت الدراسة الضوء على دور الثقة والديناميكيات الأسرية. ففي كثير من المجتمعات، لا يتخذ قرار الولادة في منشأة طبية من قبل المرأة وحدها؛ فهي غالباً ما تحتاج إلى إذن من زوجها أو كبار عائلتها، وتحتاج منهم ترتيب وسيلة النقل. وإذا كان الزوج بعيداً أو إذا كانت الأسرة لا تعتقد أن العيادة المحلية آمنة بما يكفي لحدث يتعلق بالحياة أو الموت، فإن المرأة تبقى في المنزل. وعلى الرغم من أن بطاقة التأمين منحت النساء القدرة على الاختيار، إلا أن العوائق الاجتماعية واللوجستية غالباً ما كانت تتجاوز ذلك الاختيار. وجد الباحثون أن النساء يثقن في الأطباء في المستشفيات الكبيرة أكثر من القابلات في العيادات الصغيرة، ويرون في المستشفى المكان الوحيد الذي يمكن فيه ضمان السلامة الحقيقية.

خلص الباحثون إلى أنه بينما تعد الحماية المالية خطوة أولى ضرورية، إلا أنها ليست كافية وحدها لضمان ولادة النساء في مرافق آمنة. إن عدم التطابق بين رعاية ما قبل الولادة والولادة مدفوع بمزيج من سلاسل التوريد المكسورة، ونقص الموظفين ليلاً، وعدم استقرار الكهرباء والمياه، وغياب النقل للطوارئ. ولإصلاح ذلك، تقترح الدراسة أن على الحكومة ووكالة التأمين فعل ما هو أكثر من مجرد دفع الفواتير. عليهم التأكد من امتلاك العيادات لمخزونات من الأدوية الأساسية بحيث لا تُطالب أي امرأة بالدفع عند تقديم الرعاية. عليهم تدريب الموظفين على الرعاية القائمة على الاحترام حتى لا تتعرض النساء للإهانة أو التجاهل. والأهم من ذلك، عليهم بناء شبكات نقل موثوقة وإشراك الرجال في عملية التخطيط، بحيث عندما يبدأ المخاض، تكون الأسرة مستعدة للانتقال إلى منشأة آمنة دون تأخير. وتوضح الورقة البحثية أن إنقاذ حياة الأمهات يتطلب نظاماً يعمل من أول فحص وحتى اللحظة الأخيرة من الولادة، وليس مجرد ورقة تقول إن الرعاية مجانية.