From Insurance Coverage to Maternal Health: Understanding Determinants of Antenatal Care Delivery Mismatch among enrollees of the Kano State Contributory Healthcare Scheme: A Mixed- Methods study

En muchas partes del mundo, tener un seguro de salud se ve a menudo como el boleto dorado hacia una maternidad segura. La idea es sencilla: si una mujer no tiene que preocuparse por el costo de una visita al médico o una cama de hospital, buscará atención cuando esté embarazada y dará a luz en un lugar seguro con ayuda calificada. Este escudo financiero está destinado a proteger a las familias de la deuda aplastante que suele acompañar a las emergencias médicas, y es una piedra angular de los esfuerzos para salvar la vida de las madres. Sin embargo, el dinero es solo una parte de un rompecabezas mucho más grande. Una mujer puede tener una tarjeta de seguro válida y asistir a todos sus controles programados, pero aun así elegir dar a luz en casa sin la presencia de un médico o partera. Esta brecha entre la promesa del seguro y la realidad de dónde nace un bebé es lo que los investigadores llaman un "desajuste". Es una desconexión frustrante donde el sistema funciona en el papel pero falla en la práctica, dejando a las mujeres vulnerables a complicaciones que podrían haberse evitado en un hospital.

Esta historia tiene lugar en el estado de Kano, en el noroeste de Nigeria, una región donde el gobierno lanzó un programa específico llamado Agencia de Gestión de Atención Médica Contributiva del Estado de Kano, o KSCHMA. El objetivo era simple y noble: proporcionar servicios gratuitos de salud materna e infantil a todos, desde los trabajadores del sector formal hasta aquellos en la economía informal. Los investigadores querían entender por qué, a pesar de esta cobertura gratuita, tantas mujeres que reservaron su atención durante el embarazo en una clínica terminaron dando a luz en casa. Se propusieron encontrar las razones específicas detrás de esta elección, mirando más allá del precio para ver qué estaba sucediendo realmente sobre el terreno. Combinaron datos duros de más de mil mujeres con conversaciones profundas para obtener la imagen completa de por qué el sistema estaba fallando.

El estudio implicó un esfuerzo masivo para recopilar información de veinte instalaciones de salud diferentes en todo el estado, que iban desde pequeños centros de atención primaria en aldeas rurales hasta hospitales secundarios más grandes y clínicas privadas. El equipo entrevistó a 1.080 mujeres que habían dado a luz en el año anterior al inicio del estudio. Todas estas eran mujeres que habían estado inscritas en el esquema de seguro y habían asistido a sus controles prenatales en una instalación acreditada. Los investigadores les preguntaron dónde habían reservado su parto, dónde dieron a luz realmente y qué factores influyeron en esa decisión. Para obtener la historia más profunda, también realizaron discusiones grupales con las mujeres y se sentaron en entrevistas individuales con directores de hospitales, parteras y líderes comunitarios. Querían escuchar las voces de las personas que viven esta realidad cada día.

Los resultados revelaron un patrón sorprendente. Más de la mitad de las mujeres que habían reservado su parto en un centro de atención primaria —una pequeña clínica local— terminaron dando a luz en casa en su lugar. Solo aproximadamente una de cada diez de estas mujeres dio a luz realmente en la clínica donde había hecho su cita. Otro grupo significativo, aproximadamente un tercio, comenzó su atención en una pequeña clínica pero terminó yendo a un hospital más grande o a una instalación privada para el parto. Los datos mostraron que el lugar donde vivía la mujer y cómo era su vida diaria eran los predictores más fuertes de este resultado. Las mujeres que vivían en zonas rurales tenían muchas más probabilidades de dar a luz en casa, incluso después de reservar un lugar en una clínica local. Del mismo modo, las mujeres que eran amas de casa a tiempo completo tenían muchas más probabilidades de omitir la clínica por completo en comparación con aquellas con otras ocupaciones.

Cuando los investigadores profundizaron en las razones de estas elecciones, las respuestas no fueron la falta de dinero o de seguro. Las mujeres tenían cobertura, pero el sistema a su alrededor les estaba fallando de otras maneras. Un problema principal fue la falta de personal por la noche. Aunque las clínicas estaban abiertas y contaban con personal durante el día para los controles prenatales, las parteras calificadas a menudo se iban al terminar sus turnos. Si una mujer entraba en labor de parto a las dos de la mañana, podría encontrar solo a un guardia de seguridad o a un trabajador de salud con menos formación en la puerta. Las mujeres lo sabían, y tenían miedo de correr el riesgo. Un líder comunitario explicó que el esquema de seguro trajo a miles de mujeres a las clínicas, pero el gobierno no había contratado suficientes parteras para manejar la increased carga de trabajo, especialmente para los turnos nocturnos.

Otra barrera crítica fue la confiabilidad de las instalaciones. Muchos centros de atención primaria carecían de electricidad y agua corriente constantes. Un director de hospital describió el peligro de dar a luz en la oscuridad, usando una linterna o una lámpara de queroseno, cuando la red eléctrica fallaba. Sin energía confiable, los generadores no podían funcionar, y sin generadores, no había luz para un parto seguro. En algunos casos, el suministro de agua era tan poco confiable que el personal tenía que comprar agua a vendedores solo para mantener la limpieza, o las mujeres se veían obligadas a ir a hospitales más grandes que tenían mejor infraestructura. El miedo a la infección y la falta de servicios básicos hacían que las pequeñas clínicas se sintieran inseguras para el momento más crítico de la vida de una mujer.

La promesa financiera del seguro también chocó contra un muro cuando se trató de los suministros. Aunque el esquema supuestamente debía cubrir todos los costos, los retrasos en los pagos de la agencia de seguros significaban que las clínicas a menudo se quedaban sin medicamentos y equipos esenciales. Cuando una mujer entraba en labor de parto, la clínica podía no tener guantes, suturas o medicamentos para detener el sangrado. En esos momentos, el personal le entregaba a la familia una receta médica y les decía que compraran los suministros en una farmacia privada al lado. Para una familia sin efectivo a mano, ese gasto imprevisto era un factor determinante. No podían pagar, así que se iban a casa. El seguro las había protegido de la cuenta del médico, pero no podía protegerlas de los estantes vacíos.

El transporte fue otra pieza del rompecabezas que los investigadores encontraron crucial. No existía un sistema de transporte de emergencia organizado para trasladar a una mujer desde una pequeña clínica a un hospital más grande si surgían complicaciones. Si una mujer comenzaba a tener problemas durante el parto en un centro primario, el personal tenía que suplicar a los vecinos o a conductores comerciales que les dieran un aventón, un proceso que podía tardar horas. Sabiendo esto, muchos maridos decidían saltarse la pequeña clínica por completo y conducir directamente al gran hospital general desde el inicio del parto, solo para estar seguros. Esto significaba que, aunque la mujer había reservado en la clínica local, la falta de un sistema de ambulancia confiable la empujaba a omitirla.

El estudio también destacó el papel de la confianza y la dinámica familiar. En muchas comunidades, la decisión de dar a luz en una instalación no es tomada únicamente por la mujer. Ella a menudo necesita el permiso de su esposo o de los ancianos, y necesita que ellos organicen el transporte. Si el esposo está fuera o si la familia no cree que la clínica local sea lo suficientemente segura para un evento de vida o muerte, la mujer se queda en casa. Aunque la tarjeta de seguro le daba a las mujeres los medios para elegir, las barreras sociales y logísticas a menudo invalidaban esa elección. Los investigadores encontraron que las mujeres confiaban más en los médicos de los grandes hospitales que en las parteras de las pequeñas clínicas, viendo al hospital como el único lugar donde se podía garantizar una verdadera seguridad.

Los investigadores concluyeron que, si bien la protección financiera es un primer paso necesario, no es suficiente por sí sola para asegurar que las mujeres den a luz en instalaciones seguras. El desajuste entre la atención prenatal y el parto es impulsado por una combinación de cadenas de suministro rotas, falta de personal por la noche, electricidad y agua poco confiables, y la ausencia de transporte de emergencia. Para solucionar esto, el estudio sugiere que el gobierno y la agencia de seguros deben hacer más que solo pagar cuentas. Necesitan asegurar que las clínicas tengan existencias de medicamentos esenciales para que ninguna mujer sea solicitada para pagar en el momento de la atención. Necesitan capacitar al personal en atención respetuosa para que las mujeres no sean humilladas o ignoradas. Lo más importante es que necesitan construir redes de transporte confiables e involucrar a los hombres en el proceso de planificación para que, cuando comience el parto, la familia esté lista para trasladarse a una instalación segura sin demora. El documento deja claro que salvar la vida de las madres requiere un sistema que funcione desde el primer control hasta el momento final del nacimiento, no solo un pedazo de papel que dice que la atención es gratuita.