From Insurance Coverage to Maternal Health: Understanding Determinants of Antenatal Care Delivery Mismatch among enrollees of the Kano State Contributory Healthcare Scheme: A Mixed- Methods study
कानो राज्य अंशदायी स्वास्थ्य सेवा योजना के नामांकनकर्ताओं का यह मिश्रित-विधि अध्ययन यह प्रकट करता है कि बीमा कवरेज के बावजूद, आधे से अधिक महिलाएं जो प्राथमिक सुविधाओं में पंजीकरण कराती हैं, ग्रामीण निवास, पूर्णकालिक गृहिणी होना, आपूर्ति-श्रृंखला की विफलताएं और लैंगिक निर्णय लेने जैसे प्रणालीगत अवरोधों के कारण घर पर प्रसव करती हैं, जो यह दर्शाता है कि केवल वित्तीय सुरक्षा सुनिश्चित करने के लिए सुविधा-आधारित प्रसव सुनिश्चित करना पर्याप्त नहीं है।
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दुनिया के कई हिस्सों में, स्वास्थ्य बीमा को अक्सर सुरक्षित मातृत्व के लिए एक 'गोल्डन टिकट' (सुनहरा अवसर) के रूप में देखा जाता है। विचार सीधा है: यदि एक महिला को डॉक्टर के दौरे या अस्पताल के बिस्तर की लागत की चिंता नहीं करनी पड़ती, तो वह गर्भावस्था के दौरान देखभाल लेगी और कुशल मदद के साथ एक सुरक्षित स्थान पर प्रसव करेगी। यह वित्तीय सुरक्षा परिवारों को चिकित्सा आपात स्थिति के साथ आने वाले भारी कर्ज से बचाने के लिए बनाई गई है, और यह माताओं की जान बचाने के प्रयासों का एक आधार स्तंभ है। हालाँकि, पैसा इस बहुत बड़े पहेली का केवल एक हिस्सा है। एक महिला के पास एक वैध बीमा कार्ड हो सकता है और वह अपने सभी निर्धारित चेकअप में भी शामिल हो सकती है, फिर भी वह बिना किसी डॉक्टर या दाई की उपस्थिति के घर पर ही बच्चे को जन्म देने का विकल्प चुन सकती है। बीमा के वादे और बच्चे के जन्म के वास्तविक स्थान के बीच के इस अंतर को शोधकर्ता "मिसमैच" (मेल न खाना) कहते हैं। यह एक निराशाजनक विसंगति है जहाँ सिस्टम कागजों पर तो काम करता है लेकिन व्यवहार में विफल रहता है, जिससे महिलाएँ उन जटिलताओं के प्रति असुरक्षित रह जाती हैं जिन्हें अस्पताल में रोका जा सकता था।
यह कहानी नाइजीरिया के उत्तर-पश्चिम में स्थित कानो राज्य की है, जहाँ सरकार ने 'कानो स्टेट कॉन्ट्रिब्यूटरी हेल्थकेयर मैनेजमेंट एजेंसी' (KSCHMA) नामक एक विशिष्ट कार्यक्रम शुरू किया था। इसका लक्ष्य सरल और नेक था: औपचारिक श्रमिकों से लेकर अनौपचारिक अर्थव्यवस्था में काम करने वाले लोगों तक, सभी को मुफ्त मातृ एवं शिशु स्वास्थ्य सेवाएँ प्रदान करना। शोधकर्ता यह समझना चाहते थे कि इस मुफ्त कवरेज के बावजूद, इतनी सारी महिलाएँ जिन्होंने क्लिनिक में अपनी गर्भावस्था की देखभाल बुक की थी, अंततः घर पर ही प्रसव क्यों करती थीं। उन्होंने इस चुनाव के पीछे के विशिष्ट कारणों को खोजने का प्रयास किया, केवल कीमत से परे जाकर यह देखने के लिए कि वास्तव में ज़मीन पर क्या हो रहा है। उन्होंने वास्तविकता की पूरी तस्वीर पाने के लिए एक हजार से अधिक महिलाओं के ठोस आंकड़ों को गहन चर्चाओं के साथ जोड़ा।
इस अध्ययन में राज्य के बीस विभिन्न स्वास्थ्य केंद्रों से जानकारी एकत्र करने का एक व्यापक प्रयास शामिल था, जिसमें ग्रामीण गाँवों के छोटे प्राथमिक स्वास्थ्य केंद्रों से लेकर बड़े माध्यमिक अस्पतालों और निजी क्लीनिकों तक शामिल थे। टीम ने अध्ययन शुरू होने के एक वर्ष पहले प्रसव करने वाली एक हजार अस्सी महिलाओं का साक्षात्कार लिया। ये वे सभी महिलाएँ थीं जो बीमा योजना में नामांकित थीं और जिन्होंने एक मान्यता प्राप्त सुविधा में अपनी प्रसव पूर्व जांच (प्रसव पूर्व जांच) में भाग लिया था। शोधकर्ताओं ने उनसे पूछा कि उन्होंने अपना प्रसव कहाँ बुक किया था, उन्होंने वास्तव में कहाँ जन्म दिया, और उस निर्णय को प्रभावित करने वाले कारक क्या थे। गहरी कहानी जानने के लिए, उन्होंने महिलाओं के साथ समूह चर्चाएँ कीं और अस्पताल प्रबंधकों, दाइयों और सामुदायिक नेताओं के साथ आमने-सामने बैठकर बातचीत की। वे उन लोगों की आवाज़ सुनना चाहते थे जो हर दिन इस वास्तविकता को जीते हैं।
परिणामों ने एक चौंकाने वाला पैटर्न उजागर किया। प्राथमिक स्वास्थ्य केंद्र (एक छोटा स्थानीय क्लिनिक) में प्रसव बुक करने वाली महिलाओं में से आधे से अधिक ने वास्तव में घर पर ही प्रसव किया। इनमें से केवल दस में से लगभग एक महिला ने वास्तव में उसी क्लिनिक में जन्म लिया जहाँ उन्होंने अपॉइंटमेंट लिया था। एक अन्य महत्वपूर्ण समूह, लगभग एक-तिहाई, ने एक छोटे क्लिनिक से अपनी देखभाल शुरू की लेकिन प्रसव के लिए एक बड़े अस्पताल या निजी सुविधा में चली गईं। डेटा ने दिखाया कि महिला कहाँ रहती है और उसका दैनिक जीवन कैसा है, यह इस परिणाम का सबसे मजबूत भविष्यवक्ता था। ग्रामीण क्षेत्रों में रहने वाली महिलाएँ, स्थानीय क्लिनिक में बुकिंग करने के बाद भी, घर पर प्रसव करने के लिए कहीं अधिक संभावित थीं। इसी तरह, पूर्णकालिक गृहिणी वाली महिलाएँ अन्य व्यवसायों की तुलना में क्लिनिक को पूरी तरह से छोड़ने के लिए बहुत अधिक प्रवृत्त थीं।
जब शोधकर्ताओं ने इन विकल्पों के पीछे के कारणों की गहराई से जाँच की, तो उत्तर पैसे या बीमा की कमी के बारे में नहीं थे। महिलाओं के पास कवरेज था, लेकिन उनके आसपास का सिस्टम अन्य तरीकों से उन्हें विफल कर रहा था। एक प्रमुख मुद्दा रात के समय कर्मचारियों की कमी था। जबकि क्लिनिक प्रसव पूर्व जांच के लिए दिन के समय खुले और स्टाफ के साथ होते थे, कुशल दाइयाँ अक्सर अपनी शिफ्ट समाप्त होने के बाद चली जाती थीं। यदि कोई महिला रात के दो बजे प्रसव पीड़ा में होती, तो उसे दरवाजे पर केवल एक सुरक्षा गार्ड या कम प्रशिक्षण वाला स्वास्थ्य कार्यकर्ता मिल सकता था। महिलाएँ यह जानती थीं, और वे यह जोखिम लेने से डरती थीं। एक सामुदायिक नेता ने समझाया कि बीमा योजना हजारों महिलाओं को क्लिनिक तक तो लाई, लेकिन सरकार ने बढ़ी हुई कार्यभार को संभालने के लिए पर्याप्त दाइयाँ नहीं रखी थीं, विशेष रूप से नाइट शिफ्ट के लिए।
एक अन्य महत्वपूर्ण बाधा सुविधाओं की विश्वसनीयता थी। कई प्राथमिक स्वास्थ्य केंद्रों में बिजली और पानी की निरंतर कमी थी। एक अस्पताल प्रबंधक ने अंधेरे में, टॉर्च या केरोसिन लैंप का उपयोग करके बच्चे को जन्म देने के खतरे का वर्णन किया, जब बिजली ग्रिड विफल हो जाता था। विश्वसनीय बिजली के बिना, जनरेटर नहीं चल सकते थे, और जनरेटर के बिना, सुरक्षित प्रसव के लिए कोई रोशनी नहीं थी। कुछ मामलों में, पानी की आपूर्ति इतनी अविश्वसनीय थी कि कर्मचारियों को स्वच्छता बनाए रखने के लिए विक्रेताओं से पानी खरीदना पड़ता था, या महिलाओं को बेहतर बुनियादी ढांचे वाले बड़े अस्पतालों में जाने के लिए मजबूर होना पड़ता था। संक्रमण का डर और बुनियादी सुविधाओं की कमी ने छोटे क्लिनिकों को महिला के जीवन के सबसे महत्वपूर्ण क्षण के लिए असुरक्षित बना दिया।
बीमा का वित्तीय वादा तब भी विफल हो गया जब बात आपूर्ति की आई। हालांकि योजना को सभी लागतों को कवर करना था, लेकिन बीमा एजेंसी से भुगतान में देरी के कारण क्लिनिकों में अक्सर आवश्यक दवाएं और उपकरण खत्म हो जाते थे। जब कोई महिला प्रसव पीड़ा में होती, तो क्लिनिक के पास दस्ताने, टांके या रक्तस्राव रोकने वाली दवाएं नहीं होती थीं। इन क्षणों में, कर्मचारी परिवार को एक पर्ची थमा देते और उन्हें बगल की निजी फार्मेसी से सामान खरीदने के लिए कहते। बिना नकदी के परिवार के लिए, यह अचानक आया बाहरी खर्च एक बड़ी बाधा बन जाता था। वे भुगतान नहीं कर सकते थे, इसलिए वे घर चले जाते थे। बीमा ने उन्हें डॉक्टर के बिल से तो बचाया, लेकिन वह उन्हें खाली शेल्फ (सामान की अनुपलब्धता) से नहीं बचा सका।
शोधकर्ताओं ने पाया कि परिवहन भी इस पहेली का एक महत्वपूर्ण हिस्सा था। यदि जटिलताएं उत्पन्न होती हैं, तो एक महिला को छोटे क्लिनिक से बड़े अस्पताल तक ले जाने के लिए कोई व्यवस्थित आपातकालीन परिवहन प्रणाली नहीं थी। यदि किसी महिला को प्राथमिक केंद्र पर प्रसव के दौरान परेशानी शुरू होती, तो कर्मचारियों को सवारी के लिए पड़ोसियों या वाणिज्यिक ड्राइवरों से मिन्नतें करनी पड़ती थी, एक ऐसी प्रक्रिया जिसमें घंटों लग सकते थे। यह जानकर, कई पतियों ने प्रसव के शुरू होते ही सीधे बड़े जनरल अस्पताल जाने का निर्णय लिया, ताकि वे सुरक्षित रह सकें। इसका मतलब यह था कि भले ही महिला ने स्थानीय क्लिनिक में बुकिंग की थी, लेकिन एक विश्वसनीय एम्बुलेंस प्रणाली की कमी ने उसे इसे दरकिनार करने के लिए मजबूर कर दिया।
अध्ययन ने विश्वास और पारिवारिक गतिशीलता की भूमिका पर भी प्रकाश डाला। कई समुदायों में, सुविधा में जन्म लेने का निर्णय केवल महिला द्वारा नहीं लिया जाता है। उसे अक्सर अपने पति या बुजुर्गों से अनुमति की आवश्यकता होती है, और उसे परिवहन की व्यवस्था करने के लिए उनकी आवश्यकता होती है। यदि पति दूर है या यदि परिवार को नहीं लगता कि स्थानीय क्लिनिक जीवन-मरण के संकट के लिए पर्याप्त सुरक्षित है, तो महिला घर पर ही रहती है। भले ही बीमा कार्ड ने महिलाओं को चुनने के साधन दिए, लेकिन सामाजिक और तार्किक बाधाओं ने अक्सर उस चुनाव को दबा दिया। शोधकर्ताओं ने पाया कि महिलाएँ बड़े अस्पतालों के डॉक्टरों पर छोटे क्लिनिकों की दाइयों की तुलना में अधिक भरोसा करती थीं, और अस्पताल को ही एकमात्र स्थान मानती थीं जहाँ वास्तविक सुरक्षा सुनिश्चित की जा सकती है।
शोधकर्ताओं ने निष्कर्ष निकाला कि हालांकि वित्तीय सुरक्षा एक आवश्यक पहला कदम है, लेकिन यह महिलाओं को सुरक्षित सुविधाओं में जन्म देने के लिए पर्याप्त नहीं है। प्रसव पूर्व देखभाल और प्रसव के बीच का यह 'मिसमैच' टूटी हुई आपूर्ति श्रृंखला, रात में कर्मचारियों की कमी, अविश्वसनीय बिजली और पानी, तथा आपातकालीन परिवहन की अनुपस्थिति के संयोजन से प्रेरित है। इसे ठीक करने के लिए, अध्ययन सुझाव देता है कि सरकार और बीमा एजेंसी को केवल बिलों का भुगतान करने से कहीं अधिक करना होगा। उन्हें यह सुनिश्चित करने की आवश्यकता है कि क्लिनिकों में आवश्यक दवाओं का स्टॉक हो ताकि किसी भी महिला को देखभाल के समय भुगतान करने के लिए न कहा जाए। उन्हें सम्मानजनक देखभाल में कर्मचारियों को प्रशिक्षित करने की आवश्यकता है ताकि महिलाओं को अपमानित या उपेक्षित महसूस न हो। सबसे महत्वपूर्ण बात यह है कि उन्हें विश्वसनीय परिवहन नेटवर्क बनाने और नियोजन प्रक्रिया में पुरुषों को शामिल करने की आवश्यकता है ताकि जब प्रसव शुरू हो, तो परिवार बिना किसी देरी के एक सुरक्षित सुविधा की ओर बढ़ने के लिए तैयार रहे। यह शोध पत्र स्पष्ट करता है कि माताओं की जान बचाने के लिए एक ऐसे सिस्टम की आवश्यकता है जो पहले चेकअप से लेकर जन्म के अंतिम क्षण तक काम करे, न कि केवल एक कागज के टुकड़े की आवश्यकता है जो यह कहता है कि देखभाल मुफ्त है।
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