From Insurance Coverage to Maternal Health: Understanding Determinants of Antenatal Care Delivery Mismatch among enrollees of the Kano State Contributory Healthcare Scheme: A Mixed- Methods study

Dans de nombreuses parties du monde, avoir une assurance maladie est souvent perçu comme le ticket d'or pour une maternité sûre. L'idée est simple : si une femme n'a pas à se soucier du coût d'une visite médicale ou d'un lit d'hôpital, elle cherchera des soins lorsqu'elle est enceinte et accouchera dans un lieu sûr avec l'aide de professionnels qualifiés. Ce bouclier financier est censé protéger les familles de la dette écrasante qui accompagne souvent les urgences médicales, et c'est une pierre angulaire des efforts pour sauver la vie des mères. Cependant, l'argent n'est qu'une partie d'un puzzle beaucoup plus vaste. Une femme peut posséder une carte d'assurance valide et assister à tous ses rendez-vous de contrôle, tout en choisissant de donner naissance à domicile sans la présence d'un médecin ou d'une sage-femme. Ce fossé entre la promesse de l'assurance et la réalité du lieu de naissance est ce que les chercheurs appellent un « décalage ». C'est un disconnect frustrant où le système fonctionne sur le papier mais échoue dans la pratique, laissant les femmes vulnérables à des complications qui auraient pu être évitées dans un hôpital.

Cette histoire se déroule dans l'État de Kano, dans le nord-ouest du Nigeria, une région où le gouvernement a lancé un programme spécifique appelé l'Agence de gestion de l'assurance maladie contributive de l'État de Kano, ou KSCHMA. L'objectif était simple et noble : fournir des services gratuits de santé maternelle et infantile à tout le monde, des travailleurs du secteur formel à ceux de l'économie informelle. Les chercheurs voulaient comprendre pourquoi, malgré cette couverture gratuite, tant de femmes qui avaient réservé leurs soins de grossesse dans une clinique finissaient par accoucher à domicile. Ils ont cherché à comprendre les raisons spécifiques de ce choix, en regardant au-delà du prix pour voir ce qui se passait réellement sur le terrain. Ils ont combiné des chiffres précis provenant de plus de mille femmes avec des conversations approfondies pour obtenir une image complète des raisons pour lesquelles le système s'effondrait.

L'étude a impliqué un effort massif de collecte d'informations auprès de vingt établissements de santé différents à travers l'État, allant de petits centres de santé primaires dans les villages ruraux aux hôpitaux secondaires plus importants et aux cliniques privées. L'équipe a interrogé 1 080 femmes qui avaient accouché au cours de l'année précédant l'étude. Toutes ces femmes étaient inscrites au régime d'assurance et avaient effectué leurs examens prénatals dans un établissement agréé. Les chercheurs leur ont demandé où elles avaient réservé leur accouchement, où elles avaient réellement accouché et quels facteurs avaient influencé cette décision. Pour obtenir l'histoire plus profonde, ils ont également organisé des discussions de groupe avec les femmes et ont mené des entretiens individuels avec des gestionnaires d'hôpitaux, des sages-femmes et des chefs de communauté. Ils voulaient entendre les voix des personnes qui vivaient cette réalité chaque jour.

Les résultats ont révélé un schéma frappant. Plus de la moitié des femmes qui avaient réservé leur accouchement dans un centre de santé primaire — une petite clinique locale — ont fini par accoucher à domicile. Seulement environ une femme sur dix de ces femmes a réellement accouché dans la clinique où elle avait pris rendez-vous. Un autre groupe important, environ un tiers, a commencé ses soins dans une petite clinique mais a fini par se rendre dans un hôpital plus grand ou dans un établissement privé pour l'accouchement. Les données ont montré que l'endroit où vivait la femme et son mode de vie quotidien étaient les prédicteurs les plus forts de ce résultat. Les femmes vivant en zone rurale étaient beaucoup plus susceptibles d'accoucher à domicile, même après avoir réservé une place dans une clinique locale. De même, les femmes au foyer à plein temps étaient beaucoup plus susceptibles de contourner la clinique par rapport à celles ayant d'autres professions.

Lorsque les chercheurs ont creusé les raisons de ces choix, les réponses ne concernaient pas le manque d'argent ou d'assurance. Les femmes avaient une couverture, mais le système autour d'elles les faisait défaut de plusieurs autres manières. Un problème majeur était le manque de personnel la nuit. Bien que les cliniques soient ouvertes et dotées de personnel pendant la journée pour les examens prénatals, les sages-femmes qualifiées quittaient souvent leurs services à la fin de leur service. Si une femme entrait en travail à deux heures du matin, elle pouvait ne trouver qu'un agent de sécurité ou un travailleur de santé moins formé à la porte. Les femmes le savaient, et elles avaient peur de prendre le risque. Un chef de communauté a expliqué que le régime d'assurance avait attiré des milliers de femmes dans les cliniques, mais que le gouvernement n'avait pas embauché assez de sages-femmes pour gérer l'augmentation de la charge de travail, en particulier pour les gardes de nuit.

Un autre obstacle critique était la fiabilité des établissements eux-mêmes. De nombreux centres de santé primaires manquaient d'électricité et d'eau courante de manière constante. Un gestionnaire d'hôpital a décrit le danger d'accoucher dans l'obscurité, en utilisant une lampe torche ou une lampe à pétrole, lorsque le réseau électrique tombait en panne. Sans électricité fiable, les générateurs ne pouvaient pas fonctionner, et sans générateurs, il n'y avait pas de lumière pour un accouchement sûr. Dans certains cas, l'approvisionnement en eau était si peu fiable que le personnel devait acheter de l'eau auprès de vendeurs pour maintenir la propreté, ou les femmes étaient contraintes de se rendre dans de plus grands hôpitaux disposant de meilleures infrastructures. La peur de l'infection et le manque de services de base faisaient que les petites cliniques semblaient peu sûres pour le moment le plus critique de la vie d'une femme.

La promesse financière de l'assurance se heurtait également à un mur lorsqu'il s'agissait des fournitures. Bien que le régime soit censé couvrir tous les coûts, les retards de paiement de l'agence d'assurance signifiaient que les cliniques manquaient souvent de médicaments et d'équipements essentiels. Lorsqu'une femme entrait en travail, la clinique pouvait ne pas avoir de gants, de sutures ou de médicaments pour arrêter les saignements. Dans ces moments, le personnel remettait à la famille un bon de prescription et leur disait d'acheter les fournitures dans une pharmacie privée voisine. Pour une famille n'ayant pas d'argent liquide sous la main, ce coût imprévu était rédhibitoire. Ils ne pouvaient pas payer, alors ils rentraient chez eux. L'assurance les avait protégés de la facture du médecin, mais elle ne pouvait pas les protéger des étagères vides.

Le transport était une autre pièce du puzzle que les chercheurs ont jugée cruciale. Il n'y avait pas de système de transport d'urgence organisé pour déplacer une femme d'une petite clinique vers un hôpital plus important si des complications survenaient. Si une femme commençait à avoir des difficultés pendant le travail dans un centre primaire, le personnel devait supplier les voisins ou les chauffeurs de taxi pour obtenir un trajet, un processus qui pouvait prendre des heures. Sachant cela, de nombreux maris décidaient de sauter l'étape de la petite clinique pour conduire directement à l'hôpital général dès le début du travail, juste pour être en sécurité. Cela signifiait que même si la femme avait réservé à la clinique locale, l'absence d'un système d'ambulance fiable la poussait à contourner celle-ci.

L'étude a également mis en évidence le rôle de la confiance et de la dynamique familiale. Dans de nombreuses communautés, la décision d'accoucher dans un établissement n'est pas prise par la femme seule. Elle a souvent besoin de la permission de son mari ou des anciens, et elle a besoin qu'ils organisent le transport. Si le mari est absent ou si la famille ne croit pas que la clinique locale est assez sûre pour un événement de vie ou de mort, la femme reste à la maison. Même si la carte d'assurance donnait aux femmes les moyens de choisir, les barrières sociales et logistiques l'emportaient souvent sur ce choix. Les chercheurs ont constaté que les femmes faisaient plus confiance aux médecins des grands hôpitaux qu'aux sages-femmes des petites cliniques, considérant l'hôpital comme le seul endroit où une véritable sécurité pouvait être garantie.

Les chercheurs ont conclu que, bien que la protection financière soit une première étape nécessaire, elle ne suffit pas à elle seule pour garantir que les femmes accouchent dans des installations sûres. Le décalage entre les soins prénatals et l'accouchement est causé par une combinaison de chaînes d'approvisionnement défaillantes, un manque de personnel la nuit, une électricité et une eau peu fiables, et l'absence de transport d'urgence. Pour corriger cela, l'étude suggère que le gouvernement et l'agence d'assurance doivent faire plus que simplement payer les factures. Ils doivent s'assurer que les cliniques disposent de stocks de médicaments essentiels afin qu'aucune femme ne soit invitée à payer au moment des soins. Ils doivent former le personnel à des soins respectueux afin que les femmes ne soient pas humiliées ou ignorées. Plus important encore, ils doivent construire des réseaux de transport fiables et impliquer les hommes dans le processus de planification afin que, lorsque le travail commence, la famille soit prête à se déplacer vers une installation sûre sans délai. L'article souligne clairement que sauver la vie des mères nécessite un système qui fonctionne du premier examen jusqu'au moment final de la naissance, et non pas seulement un morceau de papier disant que les soins sont gratuits.