From Insurance Coverage to Maternal Health: Understanding Determinants of Antenatal Care Delivery Mismatch among enrollees of the Kano State Contributory Healthcare Scheme: A Mixed- Methods study

In vielen Teilen der Welt gilt eine Krankenversicherung oft als das goldene Ticket zu einer sicheren Mutterschaft. Die Idee ist einfach: Wenn eine Frau sich keine Sorgen um die Kosten eines Arztbesuchs oder eines Krankenhausbettes machen muss, wird sie während der Schwangerschaft medizinische Hilfe suchen und an einem sicheren Ort mit qualifiziertem Personal entbinden. Dieser finanzielle Schutzschild soll Familien vor der erdrückenden Verschuldung bewahren, die oft mit medizinischen Notfällen einhergeht, und ist ein Eckpfeiler der Bemühungen, das Leben von Müttern zu retten. Doch Geld ist nur ein Teil eines viel größeren Puzzles. Eine Frau kann eine gültige Versicherungskarte besitzen und alle ihre geplanten Vorsorgetermine wahrnehmen, sich aber dennoch dazu entscheiden, zu Hause ohne die Anwesenheit einer Ärztin oder einer Hebamme zu entbinden. Diese Lücke zwischen dem Versprechen der Versicherung und der Realität dessen, wo ein Baby geboren wird, ist das, was Forscher als „Mismatch“ (Diskrepanz) bezeichnen. Es ist ein frustrierendes Ungleichgewicht, bei dem das System auf dem Papier funktioniert, aber in der Praxis versagt und Frauen dadurch Komplikationen aussetzt, die in einem Krankenhaus hätten verhindert werden können.

Diese Geschichte spielt im Bundesstaat Kano, im Nordwesten Nigerias, einer Region, in der die Regierung ein spezielles Programm namens Kano State Contributory Healthcare Management Agency, oder kurz KSCHMA, ins Leben gerufen hat. Das Ziel war einfach und edel: die kostenlose medizinische Versorgung für Mutter und Kind für alle bereitzustellen, von formellen Arbeitnehmern bis hin zu Menschen in der informellen Wirtschaft. Die Forscher wollten verstehen, warum trotz dieser kostenlosen Abdeckung so viele Frauen, die ihre Schwangerschaftsvorsorge in einer Klinik gebucht hatten, am Ende zu Hause entbanden. Sie wollten die spezifischen Gründe für diese Entscheidung herausfinden und über den reinen Preis hinausblicken, um zu sehen, was tatsächlich vor Ort geschah. Sie kombinierten harte Zahlen von über tausend Frauen mit tiefgreifenden Gesprächen, um das vollständige Bild davon zu erhalten, warum das System zusammenbrach.

Die Studie umfasste eine massive Datenerhebung in zwanzig verschiedenen Gesundheitseinrichtungen im gesamten Bundesstaat, die von kleinen primären Gesundheitszentren in ländlichen Dörfern bis hin zu größeren Sekundärkrankenhäusern und Privatkliniken reichten. Das Team interviewte 1.080 Frauen, die im Jahr vor Beginn der Studie ein Kind zur Welt gebracht hatten. Dies waren alles Frauen, die im Versicherungssystem registriert waren und ihre Vorsorgeuntersuchungen in einer akkreditierten Einrichtung wahrgenommen hatten. Die Forscher fragten sie, wo sie die Entbindung gebucht hatten, wo sie tatsächlich entbanden und welche Faktoren diese Entscheidung beeinflussten. Um die tiefer liegende Geschichte zu erfassen, führten sie auch Gruppendiskussionen mit Frauen durch und führten Einzelgespräche mit Klinikleitern, Hebammen und Gemeindeführern. Sie wollten die Stimmen der Menschen hören, die diese Realität jeden Tag leben.

Die Ergebnisse zeigten ein erschreckendes Muster. Mehr als die Hälfte der Frauen, die ihre Entbindung in einem primären Gesundheitszentrum – einer kleinen lokalen Klinik – gebucht hatten, entbanden stattdessen zu Hause. Nur etwa eine von zehn dieser Frauen entband tatsächlich in der Klinik, bei der sie den Termin vereinbart hatte. Eine weitere bedeutende Gruppe, etwa ein Drittel, begann ihre Betreuung in einer kleinen Klinik, endete die Entbindung jedoch in einem größeren Krankenhaus oder einer Privatklinik. Die Daten zeigten, dass der Wohnort einer Frau und ihr täglicher Lebensstil die stärksten Vorhersagefaktoren für dieses Ergebnis waren. Frauen in ländlichen Gebieten entbanden weitaus häufiger zu Hause, selbst nachdem sie einen Platz in einer lokalen Klinik gebucht hatten. Ähnlich verhielt es sich bei Frauen, die Vollzeit-Hausfrauen waren; sie umgingen die Klinik viel häufiger als Frauen mit anderen Berufen.

Als die Forscher nach den Gründen für diese Entscheidungen gruben, waren die Antworten nicht auf einen Mangel an Geld oder Versicherung zurückzuführen. Die Frauen hatten eine Deckung, aber das System um sie herum versagte in anderen Bereichen. Ein Hauptproblem war der Mangel an Personal in der Nacht. Während die Kliniken tagsüber für die Vorsorgeuntersuchungen geöffnet und besetzt waren, verließen die qualifizierten Hebammen oft nach dem Ende ihrer Schicht die Einrichtung. Wenn eine Frau um zwei Uhr morgens in die Wehen kam, fand sie an der Tür vielleicht nur einen Sicherheitsdienst oder eine weniger geschulte Hilfskraft vor. Die Frauen wussten dies und hatten Angst, das Risiko einzugehen. Ein Gemeindeführer erklärte, dass das Versicherungssystem zwar tausende Frauen in die Kliniken gebracht habe, die Regierung jedoch nicht genügend Hebammen eingestellt habe, um die erhöhte Arbeitsbelastung, insbesondere in den Nachtschichten, zu bewältigen.

Eine weitere kritische Barriere war die Zuverlässigkeit der Einrichtungen selbst. Viele primäre Gesundheitszentren verfügten nicht über eine konstante Stromversorgung und fließendes Wasser. Ein Klinikleiter beschrieb die Gefahr, eine Entbindung im Dunkeln unter Verwendung einer Taschenlampe oder einer Kerosinlampe durchzuführen, wenn das Stromnetz ausfiel. Ohne zuverlässigen Strom konnten die Generatoren nicht laufen, und ohne Generatoren gab es kein Licht für eine sichere Entbindung. In einigen Fällen war die Wasserversorgung so unzuverlässig, dass das Personal Wasser von Verkäufern kaufen musste, um die Hygiene zu gewährleisten, oder Frauen waren gezwungen, größere Krankenhäuser mit besserer Infrastruktur aufzusuchen. Die Angst vor Infektionen und der Mangel an grundlegenden Versorgungseinrichtungen ließen die kleinen Kliniken für den kritischsten Moment im Leben einer Frau unsicher erscheinen.

Das finanzielle Versprechen der Versicherung stieß auch dann an Grenzen, wenn es um medizinischen Bedarf ging. Obwohl das System dazu gedacht war, alle Kosten zu decken, führten Verzögerungen bei den Zahlungen der Versicherungsagentur dazu, dass die Kliniken oft unter einem Mangel an lebenswichtigen Medikamenten und Ausrüstungen litten. Wenn eine Frau in die Wehen kam, hatte die Klinik möglicherweise keine Handschuhe, keine Nahtmaterialien oder keine Medikamente gegen Blutungen vorrätig. In diesen Momenten händigte das Personal der Familie einen Rezeptschein aus und forderte sie auf, die benötigten Utensilien in einer privaten Apotheke nebenan zu kaufen. Für eine Familie ohne Bargeld zur Hand war dieser plötzliche Selbstzahler-Aufwand ein Ausschlusskriterium. Sie konnten nicht bezahlen, also gingen sie nach Hause. Die Versicherung hatte sie vor der Rechnung für den Arzt geschützt, konnte sie aber nicht vor den leeren Regalen schützen.

Der Transport war ein weiteres Puzzleteil, das die Forscher als entscheidend identifizierten. Es gab kein organisiertes Notfalltransportsystem, um eine Frau von einer kleinen Klinik zu einem größeren Krankenhaus zu bringen, falls Komplikationen auftraten. Wenn eine Frau in einem primären Zentrum Probleme während der Wehen bekam, musste das Personal Nachbarn oder gewerbliche Fahrer um eine Mitfahrgelegenheit anflehen, ein Prozess, der Stunden dauern konnte. In dem Wissen darüber entschieden sich viele Ehemänner bereits zu Beginn der Wehen dagegen, die kleine Klinik überhaupt aufzusuchen, und fuhren stattdessen direkt zum großen Allgemeinkrankenhaus, nur um auf der sicheren Seite zu sein. Dies bedeutete, dass selbst wenn die Frau ihren Platz in der lokalen Klinik gebucht hatte, das Fehlen eines zuverlässigen Ambulanzsystems sie dazu trieb, die Klinik zu umgehen.

Die Studie hob auch die Rolle von Vertrauen und Familiendynamik hervor. In vielen Gemeinschaften wird die Entscheidung, in einer Einrichtung zu entbinden, nicht allein von der Frau getroffen. Sie benötigt oft die Erlaubnis ihres Ehemanns oder von Ältesten und sie benötigt diese, um den Transport zu organisieren. Wenn der Ehemann nicht da ist oder wenn die Familie nicht glaubt, dass die lokale Klinik sicher genug für ein lebensbedrohliches Ereignis ist, bleibt die Frau zu Hause. Obwohl die Versicherungskarte den Frauen die Mittel zur Wahl gab, überlagerten die sozialen und logistischen Barrieren diese Wahl oft. Die Forscher fanden heraus, dass Frauen den Ärzten in den großen Krankenhäusern mehr vertrauten als den Hebammen in den kleinen Kliniken und das Krankenhaus als den einzigen Ort betrachteten, an dem echte Sicherheit garantiert werden konnte.

Die Forscher kamen zu dem Schluss, dass finanzieller Schutz zwar ein notwendiger erster Schritt ist, aber allein nicht ausreicht, um sicherzustellen, dass Frauen in sicheren Einrichtungen entbinden. Die Diskrepanz zwischen der Schwangerschaftsvorsorge und der Entbindung wird durch eine Kombination aus unterbrochenen Lieferketten, Personalmangel in der Nacht, unzuverlässiger Elektrizität und Wasser sowie dem Fehlen von Notfalltransporten verursacht. Um dies zu beheben, schlägt die Studie vor, dass die Regierung und die Versicherungsagentur mehr tun müssen, als nur Rechnungen zu bezahlen. Sie müssen sicherstellen, dass die Kliniken über Vorräte an lebenswichtigen Medikamenten verfügen, damit keine Frau am Punkt der Versorgung zur Kasse gebeten wird. Sie müssen das Personal in respektvoller Pflege schulen, damit Frauen nicht gedemütigt oder ignoriert werden. Vor allem aber müssen sie zuverlässige Transportnetzwerke aufbauen und Männer in den Planungsprozess einbeziehen, damit die Familie, wenn die Wehen einsetzen, bereit ist, ohne Verzögerung zu einer sicheren Einrichtung zu gelangen. Das Papier macht deutlich, dass die Rettung des Lebens von Müttern ein System erfordert, das vom ersten Kontrolltermin bis zum letzten Moment der Geburt funktioniert, und nicht nur ein Stück Papier, das besagt, dass die Versorgung kostenlos ist.