The benefits, harms, and cost-effectiveness of age-based and risk-stratified screening for prostate cancer with MRI

Stellen Sie sich vor, Sie sind der Kapitän eines riesigen Schiffes, der „menschlichen Körper“, der durch einen nebligen Ozean segelt. Ihre Aufgabe ist es, die Crew sicher zu halten, aber es gibt ein kniffliges Problem: Manchmal erfasst das Radar des Schiffes winzige, harmlose Kieselsteine auf dem Meeresgrund. Wenn Sie das Schiff anhalten, um jeden einzelnen Kieselstein auszugraben, könnten Sie versehentlich den Rumpf beschädigen oder zu viel Treibstoff verschwenden, obwohl diese Kieselsteine niemals zu einer Kollision geführt hätten. Dies ist das Dilemma des Krebs-Screenings. Ärzte wollen gefährliche Tumore frühzeitig finden, um Leben zu retten, aber sie wollen auch „Überdiagnose“ vermeiden – also das Entdecken von langsam wachsenden Krebsarten, die dem Patienten nie geschadet hätten, nur um sie dann dennoch zu behandeln und dadurch unnötigen Stress und Nebenwirkungen zu verursachen. Jahrelang war der Standard-Radar für Prostatakrebs ein Bluttest namens PSA. Er ist gut darin, Unheil zu finden, aber er schreit oft „Gefahr!“, wenn es sich nur um einen Kieselstein handelt, was zu zu vielen unnötigen Grabungen führt. Kürzlich haben Wissenschaftler ein neues, hochmodernes Radar namens MRT getestet. Es ist, als würde man von einem einfachen Sonar zu einem kristallklaren Satellitenbild wechseln; es kann viel besser zwischen einem harmlosen Kieselstein und einem echten Felsen unterscheiden. Aber dieser neue Satellit ist teuer und benötigt viel Treibstoff. Die große Frage ist: Ist es den Preis wert, die gesamte Flotte aufzurüsten, oder sollten wir den Satelliten nur auf den Schiffen verwenden, die am wahrscheinlichsten in Schwierigkeiten geraten könnten?

Dieses Paper ist eine riesige, computergestützte Simulation, die wie ein „Was-wäre-wenn“-Spiel für Ärzte und politische Entscheidungsträger fungiert. Die Forscher, unter der Leitung von Thomas Callender und Nora Pashayan, bauten ein digitales Modell von 1.000 Männern, um verschiedene Wege der Anwendung dieses neuen MRT-Radars zu testen. Sie wollten sehen, welche Strategie die meisten Leben rettet, die wenigsten unnötigen „Grabungen“ (Biopsien) verursacht und das Geld am besten nutzt. Sie verglichen drei Hauptansätze: das Scannen aller mit dem MRT, das Scannen aller zuerst mit dem alten Bluttest und die Verwendung einer „Risikokarte“, um zu entscheiden, wer das MRT erhält.

Die erste Strategie, die sie testeten, war der „Alle scannen“-Ansatz. Sie stellten sich vor, jedem Mann zwischen 5 5 und 69 Jahren alle vier Jahre ein MRT zu geben, um ihn zu überprüfen. Die Ergebnisse waren eine Mischung aus guten und schlechten Nachrichten. Auf der positiven Seite war diese Methode sehr gut darin, Unheil zu finden. Sie verhinderte etwa 6 Todesfälle durch Prostatakrebs pro 1.000 untersuchte Männer. Sie erledigte auch einen großartigen Job dabei, das „Kieselstein“-Problem zu vermeiden, da nur etwa 13 % der gefundenen Krebsarten die harmlose Art waren, die keine Probleme verursacht hätte. Der Preis dafür war jedoch astronomisch. Um diese wenigen zusätzlichen Leben zu retten, müsste das System 15-mal mehr MRT-Scans durchführen als wenn sie gar nichts tun würden. Die Forscher berechneten, dass dies dem Gesundheitssystem enorme Kosten für jedes Jahr an gewonnenem gesunden Leben verursachen würde. Im Vereinigten Königreich, wo es eine strikte Grenze gibt, wie viel Geld für jedes Jahr geretteten Lebens ausgegeben werden darf, bestand dieser „Alle scannen“-Plan schlichtweg nicht den Test. Er war zu teuer, um eine praktische Lösung für die gesamte Bevölkerung zu sein.

Als Nächstes versuchte das Team einen klügeren Ansatz: das „Risikostratifizierte Screening“. Anstatt jeden zu scannen, schlugen sie vor, zuerst einen „Risiko-Score“ zu prüfen, um zu sehen, wer das teure MRT tatsächlich benötigt. Sie testeten zwei Wege, um diesen Risiko-Score zu erstellen. Der erste war ein „Polygener Risiko-Score“, der wie ein genetischer Lottoschein ist, der Ihnen sagt, wie wahrscheinlich es ist, dass Sie Prostatakrebs bekommen, basierend auf Ihrer DNA. Der zweite war die Verwendung des alten PSA-Bluttests als Filter. Wenn das genetische Risiko oder der Bluttest-Wert eines Mannes hoch genug war, dann erhielt er das MRT.

Die Simulationen zeigten, dass dieser gezielte Ansatz der Gewinner war. Indem sie einen genetischen Risiko-Score verwendeten, um nur jene Männer auszuwählen, die das höchste Risiko hatten (speziell die obersten 20 % oder so), konnte das System immer noch Leben retten und gesunde Jahre gewinnen, aber es tat dies weitaus kostengünstiger. Es waren viel weniger MRT-Scans und Biopsien erforderlich als beim „Alle scannen“-Plan. Bei einem spezifischen Preispunkt, den das britische Gesundheitssystem als fair ansieht, war diese gezielte genetische Strategie der effizienteste Weg, um Leben zu retten. Sie generierte mehr „qualitätsadjustierte Lebensjahre“ (ein Maß für glückliche, gesunde Zeit) als das Scannen aller und war viel weniger wahrscheinlich damit beschäftigt, Geld bei Männern zu verschwenden, die es nicht brauchten.

Die Forscher untersuchten auch die Verwendung des PSA-Bluttests als ersten Filter vor dem MRT. Dies funktionierte recht gut, hatte aber einen Makel. Da der Bluttest nicht perfekt ist, übersah er manchmal gefährliche Tumore, die niedrige PSA-Werte aufwiesen. Wenn sie einen höheren Schwellenwert für den Bluttest verwendeten (um Geld zu sparen), übersahen sie noch mehr gefährliche Fälle und fanden mehr harmlose Fälle, was zu mehr Überdiagnose führte. Obwohl diese Methode billiger als das Scannen aller war, blieb der genetische Risiko-Score der Champion in den Simulationen und bot die beste Balance zwischen der Rettung von Leben, der Vermeidung von unnötigem Schaden und der Senkung der Kosten.

Am Ende legt das Paper nahe, dass das MRT zwar ein fantastisches Werkzeug ist, das Krebs finden kann, ohne so viel Schaden anzurichten wie der alte Bluttest, wir es uns aber nicht leisten können, es bei jedem einzelnen Mann anzuwenden. Die Idee „Alle scannen“, so edel ihr Bestreben auch sein mag, alles zu erfassen, ist zu teuer und ressourcenintensiv, um eine reale Lösung zu sein. Stattdessen liegt die Zukunft des Prostatakrebs-Screenings wahrscheinlich in einem „VIP-Listen“-Ansatz: die Verwendung von Gentests oder anderen Risikofaktoren, um die Männer zu identifizieren, die das hochtechnologische MRT wirklich benötigen, um sicherzustellen, dass das teure, leistungsstarke Werkzeug dort eingesetzt wird, wo es den größten Nutzen bringt. Die Autoren merken vorsichtig an, dass dies die Ergebnisse von Computersimulationen sind, nicht ein fertiges medizinisches Programm, aber sie bieten einen starken Fahrplan dafür, wie Ärzte die nächste Generation des Krebs-Screenings gestalten könnten, damit diese sowohl effektiv als auch erschwinglich ist.