The benefits, harms, and cost-effectiveness of age-based and risk-stratified screening for prostate cancer with MRI

Stel je voor dat je de kapitein bent van een enorm schip, de "Menselijke Lichaam", die door een mistige oceaan vaart. Jouw taak is om de bemanning veilig te houden, maar er is een lastig probleem: soms vangt de radar van het schip kleine, onschadelijke kiezelsteentjes op de zeebodem op. Als je het schip stillegt om elk enkel kiezelsteentje op te graven, kun je per ongeluk de romp beschadigen of al je brandstof verspillen, terwijl de kiezelsteentjes nooit een crash zouden hebben veroorzaakt. Dit is het dilemma van kankeronderzoek. Artsen willen gevaarlijke tumoren vroegtijdig vinden om levens te redden, maar ze willen ook "overdiagnose" voorkomen—het vinden van langzaam groeiende kankers die nooit schadelijk zouden zijn geweest voor de patiënt, om ze vervolgens toch te behandelen en zo onnodige stress en bijwerkingen te veroorzaken. Jarenlang was de standaardradar voor prostaatkanker een bloedtest genaamd PSA. Het is goed in het vinden van problemen, maar het schreeuwt vaak "gevaar!" wanneer er slechts een kiezelsteentje is, wat leidt tot te veel onnodig graafwerk. Onlangs hebben wetenschappers een nieuwe, hoogtechnologische radar getest, een MRI. Het is alsof je overschakelt van een basis-sonar naar een kristalhelder satellietbeeld; het kan het verschil tussen een onschadelijk kiezelsteentje en een echte rots veel beter zien. Maar deze nieuwe satelliet is duur en vereist veel brandstof. De grote vraag is: is het de kosten waard om de hele vloot te upgraden, of moeten we de satelliet alleen gebruiken op de schepen die het meest waarschijnlijk in moeilijkheden komen?

Dit artikel is een enorme, computergestuurde simulatie die fungeert als een "wat als"-spel voor artsen en beleidsmakers. De onderzoekers, onder leiding van Thomas Callender en Nora Pashayan, bouwden een digitaal model van 1.000 mannen om verschillende manieren van het gebruik van deze nieuwe MRI-radar te testen. Ze wilden zien welke strategie de meeste levens zou redden, de minste "graafwerkzaamheden" (biopten) zonder reden zou veroorzaken, en het beste gebruik van geld zou maken. Ze vergeleken drie hoofdbenaderingen: iedereen scannen met de MRI, iedereen eerst scannen met de oude bloedtest, en een "risicokaart" gebruiken om te beslissen wie de MRI krijgt.

De eerste strategie die ze testten was de "Iedereen Scannen"-benadering. Ze stelden zich voor dat elke man tussen de 55 en 69 jaar een MRI kreeg, elke vier jaar gecontroleerd. De resultaten waren een mix van goed nieuws en slecht nieuws. Aan de positieve kant was deze methode erg goed in het vinden van problemen. Het voorkwam ongeveer 6 sterfgevallen door prostaatkanker voor elke 1.000 gescreende mannen. Het deed ook zijn werk om het "kiezelsteentjesprobleem" te vermijden, met slechts ongeveer 13% van de gevonden kankers die de onschadelijke soort waren die geen problemen zouden hebben veroorzaakt. Echter, de kosten waren astronomisch. Om deze enkele extra levens te redden, zou het systeem 15 keer meer MRI-scans moeten uitvoeren dan wanneer ze niets zouden doen. De onderzoekers berekenden dat dit de gezondheidszorg een enorme hoeveelheid geld zou kosten voor elk gewonnen gezond levensjaar. In het VK, waar er een strikte limiet is aan hoeveel geld er mag worden uitgegeven voor elk jaar aan gered leven, slaagde dit "Iedereen Scannen"-plan simpelweg niet voor de test. Het was te duur om een praktische oplossing te zijn voor de hele populatie.

Vervolgens probeerde het team een slimmere aanpak: "Risico-gestratificeerde Screening". In plaats van iedereen te scannen, stelden ze voor om eerst een "risicoscore" te controleren om te zien wie de dure MRI echt nodig had. Ze testten twee manieren om deze risicoscore te creëren. De eerste was een "Polygenische Risicoscore", wat een soort genetische loterijkaart is die vertelt hoe groot de kans is dat je prostaatkanker krijgt op basis van je DNA. De tweede was het gebruik van de oude PSA-bloedtest als filter. Als de genetische risicoscore of de bloedtestscore van een man hoog genoeg was, dan zou hij de MRI krijgen.

De simulaties toonden aan dat deze gerichte aanpak de winnaar was. Door een genetische risicoscore te gebruiken om alleen de mannen met het hoogste risico te selecteren (specifiek de top 20% of zo), kon het systeem nog steeds levens redden en gezonde jaren winnen, maar deed het dit veel goedkoper. Het vereiste veel minder MRI-scans en biopten dan het "Iedereen Scannen"-plan. Bij een specifiek prijsniveau dat het Britse gezondheidszorgsysteem eerlijk vindt, was deze gerichte genetische strategie de meest efficiënte manier om levens te redden. Het genereerde meer "kwaliteitsgecorrigeerde levensjaren" (een maatstaf voor gelukkige, gezonde tijd) dan het scannen van iedereen, en het was veel minder waarschijnlijk dat er geld werd verspild aan mannen die het niet nodig hadden.

De onderzoekers keken ook naar het gebruik van de PSA-bloedtest als de eerste filter vóór de MRI. Dit werkte redelijk goed, maar had een gebrek. Omdat de bloedtest niet perfect is, miste het soms gevaarlijke tumoren die een lage PSA-waarde hadden. Wanneer ze een hogere drempelwaarde voor de bloedtest gebruikten (om geld te besparen), misten ze nog meer gevaarlijke gevallen en vonden ze meer onschadelijke gevallen, wat leidde tot meer overdiagnose. Hoewel deze methode goedkoper was dan iedereen scannen, bleef de genetische risicoscore de kampioen in de simulaties, waarbij het beste evenwicht werd geboden tussen het redden van levens, het vermijden van onnodige schade en het laag houden van de kosten.

Uiteindelijk suggereert het artikel dat hoewel de MRI een fantastisch hulpmiddel is dat kanker kan vinden zonder zoveel meer schade aan te richten dan de oude bloedtest, we het niet ons kunnen veroorloven om het op elke man toe te passen. Het "Iedereen Scannen"-idee, hoewel nobel in zijn wens om alles te vangen, is te duur en te middelenintensief om een realistische oplossing te zijn. In plaats daarvan ligt de toekomst van prostaatkanker-screening waarschijnlijk in een "VIP-lijst"-aanpak: het gebruik van genetische tests of andere risicofactoren om de mannen te identificeren die de hoogtechnologische MRI echt nodig hebben, zodat het dure, krachtige instrument wordt ingezet waar het de meeste winst boekt. De auteurs merken er voorzichtig bij op dat dit resultaten uit computersimulaties zijn, en geen voltooid medisch programma, maar ze bieden een sterk routekaart voor hoe artsen de volgende generatie kankeronderzoek kunnen ontwerpen om zowel effectief als betaalbaar te zijn.