The benefits, harms, and cost-effectiveness of age-based and risk-stratified screening for prostate cancer with MRI

Imagina que eres el capitán de un enorme barco, el "Cuerpo Humano", navegando por un océano cubierto de niebla. Tu trabajo es mantener segura a la tripulación, pero hay un problema difícil: a veces, el radar del barco detecta pequeños guijarros inofensivos en el fondo marino. Si detienes el barco para excavar cada uno de los guijarros, podrías dañar accidentalmente el casco o desperdiciar todo tu combustible, a pesar de que esos guijarros nunca habrían causado un choque. Este es el dilema del cribado del cáncer. Los médicos quieren encontrar tumores peligrosos a tiempo para salvar vidas, pero también quieren evitar el "sobrediagnóstico": encontrar cánceres de crecimiento lento que nunca habrían perjudicado al paciente, para luego tratarlos de todos modos y causar estrés y efectos secundarios innecesarios. Durante años, el radar estándar para el cáncer de próstata ha sido un análisis de sangre llamado PSA. Es bueno para encontrar problemas, pero a menudo grita "¡peligro!" cuando solo hay un guijarro, lo que provoca demasiadas excavaciones innecesarias. Recientemente, los científicos han estado probando un nuevo radar de alta tecnología llamado RM (Resonancia Magnética). Es como cambiar un sonar básico por una imagen satelital de gran claridad; puede distinguir mucho mejor entre un guijarro inofensivo y una roca real. Pero este nuevo satélite es caro y requiere mucho combustible. La gran pregunta es: ¿Vale la pena el coste de actualizar toda la flota, o deberíamos usar el satélite solo en los barcos que tienen más probabilidades de estar en problemas?

Este artículo es una simulación gigante basada en computadora que actúa como un juego de "¿qué pasaría si...?" para médicos y responsables políticos. Los investigadores, liderados por Thomas Callender y Nora Pashayan, construyeron un modelo digital de 1.000 hombres para probar diferentes formas de utilizar este nuevo radar de RM. Querían ver qué estrategia salvaba más vidas, causaba la menor cantidad de "excavaciones" (biopsias) sin razón y hacía el mejor uso del dinero. Compararon tres enfoques principales: escanear a todos con la RM, escanear a todos primero con la vieja prueba de sangre, y usar un "mapa de riesgo" para decidir quién recibe la RM.

El primer enfoque que probaron fue el de "Escanear a Todos". Imaginaron realizar una RM a cada hombre entre los 55 y los 69 años, revisándolos cada cuatro años. Los resultados fueron una mezcla de buenas y malas noticias. Por el lado positivo, este método fue muy bueno para encontrar problemas. Previno aproximadamente 6 muertes por cáncer de próstata por cada 1.000 hombres examinados. También hizo un gran trabajo evitando el problema de los "guijarros", con solo un 13% de los cánceres encontrados siendo del tipo inofensivo que no habría causado problemas. Sin embargo, el coste fue astronómico. Para encontrar estas pocas vidas adicionales salvadas, el sistema necesitaría realizar 15 veces más exploraciones de RM que si no hiciera nada en absoluto. Los investigadores calcularon que esto le costaría al sistema de salud una cantidad enorme de dinero por cada año de vida saludable ganado. En el Reino Unido, donde existe un límite estricto sobre cuánto dinero se puede gastar por cada año de vida salvado, este plan de "Escanear a Todos" simplemente no pasó la prueba. Era demasiado caro para ser una solución práctica para toda la población.

A continuación, el equipo probó un enfoque más inteligente: "Cribado Estratificado por Riesgo". En lugar de escanear a todos, propusieron verificar un "índice de riesgo" primero para ver quién realmente necesitaba la costosa RM. Probaron dos formas de crear este índice de riesgo. La primera fue un "Puntuación de Riesgo Poligénico", que es como un billete de lotería genética que te dice qué tan probable es que tengas cáncer de próstata basándose en tu ADN. La segunda fue usar la vieja prueba de sangre PSA como un filtro. Si el índice de riesgo genético o de sangre de un hombre era lo suficientemente alto, entonces recibiría la RM.

Las simulaciones mostraron que este enfoque dirigido fue el ganador. Al usar un índice de riesgo genético para seleccionar solo a los hombres con el mayor riesgo (específicamente, el 20% superior o algo así), el sistema aún podía salvar vidas y ganar años de salud, pero lo hacía de manera mucho más económica. Requiría muchas menos exploraciones de RM y biopsias que el plan de "Escan la a Todos". En un punto de precio específico que el sistema de salud del Reino Unido considera justo, esta estrategia genética dirigida fue la forma más eficiente de salvar vidas. Generó más "años de vida ajustados por calidad" (una medida de tiempo feliz y saludable) que escanear a todos, y era mucho menos probable que desperdiciara dinero en hombres que no lo necesitaban.

Los investigadores también analizaron el uso de la prueba de sangre PSA como el primer filtro antes de la RM. Esto funcionó razonablemente bien, pero tenía un fallo. Debido a que la prueba de sangre no es perfecta, a veces pasaba por alto tumores peligrosos que tenían niveles bajos de PSA. Cuando utilizaban un umbral más alto para la prueba de sangre (para ahorrar dinero), perdían incluso más casos peligrosos y encontraban más casos inofensivos, lo que conducía a más sobrediagnóstico. Aunque este método era más barato que escanear a todos, la puntuación de riesgo genético seguía siendo la campeona en las simulaciones, ofreciendo el mejor equilibrio entre salvar vidas, evitar daños innecesarios y mantener los costes bajos.

Al final, el artículo sugiere que, si bien la RM es una herramienta fantástica que puede encontrar el cáncer sin causar tanto daño como la vieja prueba de sangre, no podemos permitirnos usarla en cada hombre. La idea de "Escanear a Todos", aunque noble en su deseo de atraparlo todo, es demasiado costosa y consume demasiados recursos para ser una solución del mundo real. En cambio, el futuro del cribado del cáncer de próstata probablemente reside en un enfoque de "lista VIP": utilizar pruebas genéticas u otros factores de riesgo para identificar a los hombres que realmente necesitan la RM de alta tecnología, asegurando que la herramienta poderosa y costosa se utilice donde pueda hacer el mayor bien. Los autores advierten cuidadosamente que estos son resultados de simulaciones por computadora, no un programa médico terminado, pero proporcionan una hoja de ruta sólida sobre cómo los médicos podrían diseñar la próxima generación de cribado del cáncer para que sea tanto efectiva como asequible.