Superior mesenteric artery syndrome associated with recurrent aspiration and difficult ventilator liberation in a post-trauma patient: a case report

Auf der Intensivstation ist der Körper oft ein Schlachtfeld, auf dem Verletzungen von außen mit der zerbrechlichen Mechanik des Inneren kollidieren. Wenn ein Patient einen schweren Unfall überlebt, liegt der unmittelbare Fokus darauf, das Gehirn und das Herz zu retten, doch das Verdauungssystem kann im Stillen zu einer neuen Quelle von Problemen werden. Manchmal löst gerade der Versuch, einen Patienten zu ernähren, der nicht in der Lage ist, selbst zu essen, eine Kettenreaktion aus, die ihn an das Krankenbett fesselt. Dies geschieht, wenn sich der Magen mit Luft und Flüssigkeit füllt und nach oben gegen die Lungen drückt, oder wenn der Mageninhalt zurückgewürgt wird und versehentlich in die Atemwege gelangt. Dieser Kreislauf aus Erbrechen und dem Einatmen von Nahrungspartikeln, bekannt als Aspiration, kann eine schwere Pneumonie verursachen und es unmöglich machen, einen Patienten von einem Beatmungsgerät zu entwöhnen. Ärzte wissen schon lange, dass die Fähigkeit des Körpers, Nahrung durch den Darm zu bewegen, nach einem Trauma versagen kann, aber sie lernen noch immer, wie sie die spezifischen mechanischen Fallen aufspüren können, die dieses Versagen verursachen, und wie sie diese entwirren, ohne zu einem großen chirurgischen Eingriff greifen zu müssen.

Diese Geschichte beginnt mit einem neunzehnjährigen Mann aus Saudi-Arabien, der einen verheerenden Verkehrsunfall überlebte. Er hatte eine schwere Hirnverletzung erlitten, die eine Operation zur Druckentlastung, einen Schlauch zur Ableitung von Hirnflüssigkeit und eine Tracheotomie zur Unterstützung der Atmung erforderte. Er hatte zudem einen gebrochenen Arm, der versorgt werden musste. Als er zur Langzeitversorgung auf die Intensivstation kam, war er bei Bewusstsein genug, um als ein Patient mit einem niedrigen Bewusstseinsniveau eingestuft zu werden, aber sein Körper war stabil. Er hatte eine Magensonde zur Nährstoffzufuhr, konnte jedoch die Nahrung nicht bei sich behalten. Fast ein Jahr lang blieb er abhängig von einem Ventilator, einer Maschine, die für ihn atmete. Während dieser Zeit versuchte das medizinische Personal fünfmal, ihn von der Maschine zu entwöhnen, in der Hoffnung, ihn selbstständig atmen zu lassen. Jeder Versuch endete mit einem Misserfolg. Jedes Mal, wenn sie versuchten, die Unterstützung der Maschine zu reduzern, erbrach der Patient. Dieses Erbrechen führte dazu, dass Nahrungspartikel in seine Lunge gelangten, was neue Infektionen und eine Pneumonie verursachte, woraufhin die Ärzte gezwungen waren, ihn sofort wieder an die Maschine anzuschließen.

Der Wendepunkt kam, als ein Arzt bei einer Routine-Röntgenaufnahme des Brustkorbs des Patienten etwas Ungewöhnliches bemerkte. Während er die Lungen betrachtete, sah der Arzt, dass der Magen massiv mit Gas aufgebläht war und einen großen Teil des Oberbauchs ausfüllte. Dies war nicht nur ein Zeichen für einen langsamen Magen; es war ein Hinweis darauf, dass etwas den Ausgang physisch blockierte. Das medizinische Team ordnete eine detaillierte Untersuchung des Abdomens an, um zu sehen, was im Inneren geschah. Die Bilder enthüllten einen seltenen Zustand, bei dem der dritte Teil des Dünndarms, das Duodenum, zusammengedrückt wurde. Dieser Abschnitt des Darms wurde zwischen zwei großen Blutgefäßen eingeklemmt: der Aorta, die das Blut vom Herzen führt, und der Arteria mesenterica superior, die die Darmregion versorgt. Normals sitzt ein Fettpolster zwischen diesen Gefäßen, um sie voneinander fernzuhalten, aber bei diesem Patienten ermöglichte der Verlust dieses Fettpolsters – wahrscheinlich aufgrund der langen Krankheit und des Traumas – den Gefäßen, den Darm wie eine Zange zuzudrücken. Diese Blockade verhinderte, dass Nahrung und Luft hindurchgingen, was dazu führte, dass der Magen aufblähte und den Patienten wiederholt erbrechen ließ.

Die Diagnose lautete eine mechanische Obstruktion, bekannt als das Arteriensyndrom der Aorta abdominalis (Superior Mesenteric Artery Syndrome). Die Ärzte erkannten, dass der Patient weiterhin erbrechen würde, solange diese Blockade bestand, und dass er weiterhin eine Pneumonie erleiden und nicht selbstständig atmen könnte, solange er sich erbrach. Die Lösung erforderte keinen chirurgischen Eingriff am offenen Bauch, um die Blutgefäße zu bewegen. Stattdessen verwendete das Team ein Endoskop, eine flexible Kamera, um eine neue Ernährungssonde durch die bestehende Magensonde einzuführen. Sie führten diese neue Sonde an der Engstelle vorbei und platzierten ihre Spitze tief im Dünndarm, weit hinter der Blockade. Dieser neue Weg, bekannt als PEG-J, ermöglichte es ihnen, den Patienten direkt in den Darm zu ernähren und so den blockierten Abschnitt vollständig zu umgehen.

Die Ergebnisse waren unmittelbar und dramatisch. Sobald die neue Ernährungssonde eingesetzt war, hörte das Erbrechen vollständig auf. Der Patient konnte die Nahrung endlich vertragen, ohne dass der Magen anschwoll. Innerhalb einer Woche nach dieser einfachen Anpassung konnte der Patient erfolgreich vom Beatmungsgerät entwöhnt werden. Er hatte zwölf Monate lang gekämpft, aber die Beseitigung des Erbrechens ermöglichte es seiner Lunge, sich zu klären und seine Atmung zu stabilisieren. Er blieb während eines einjährigen Nachbeobachtungszeitraums erfolgreich ohne Beatmungsgerät, ohne dass das Erbrechen oder die Aspirationspneumonie zurückkehrten.

Dieser Fall verdeutlicht eine entscheidende Lektion für Ärzte, die Patienten mit schweren Hirnverletzungen oder Traumata behandeln. Wenn ein Patient nicht vom Beatmungsgerät entwöhnt werden kann und ständig erbricht, liegt die Ursache nicht immer in der Lunge oder im Gehirn. Manchmal ist das Problem ein mechanischer Druck im Darm, der durch eine Änderung der Art der Nahrungsaufnahme behoben werden kann. Die Ärzte in diesem Bericht behaupten nicht, dass das Syndrom der einzige Grund für die einjährige Kampfzeit des Patienten war; die schwere Hirnverletzung und der lange Krankenhausaufenthalt spielten sicherlich eine Rolle. Die zeitliche Übereinstimmung der Genesung deutet jedoch stark darauf an, dass das durch die Blockade des Darms verursachte Erbrechen eine wesentliche, reversible Barriere für das eigenständige Atmen darstellte. Durch das Identifizieren der Blockade und das Umleiten der Ernährung um sie herum, beseitigte das Team das Hindernis, das den Patienten gefangen hielt, und bewies, dass der Schlüssel zur Befreiung eines Patienten von einer Maschine manchmal so einfach ist wie das Finden eines neuen Weges für seine Nahrung.