Superior mesenteric artery syndrome associated with recurrent aspiration and difficult ventilator liberation in a post-trauma patient: a case report

Op de intensive care is het lichaam vaak een slagveld waar verwondingen van buitenaf botsen met de kwetsbare machinerie van binnenuit. Wanneer een patiënt een ernstig ongeval overleeft, ligt de onmiddellijke focus op het redden van de hersenen en het hart, maar het spijsverteringsstelsel kan stilletjes een bron van nieuwe problemen worden. Soms is de handeling van het voeden van een patiënt die niet zelf kan eten, de directe aanleiding voor een kettingreactie die hen gevangen houdt in een ziekenhuisbed. Dit gebeurt wanneer de maag volloopt met lucht en vocht, waardoor deze tegen de longen omhoog drukt, of wanneer de maaginhoud wordt uitgebraakt en per ongeluk in de luchtwegen wordt ingeademd. Deze cyclus van braken en het inademen van voedseldeeltjes, bekend als aspiratie, kan ernstige pneumonie veroorzaken en het onmogelijk maken om een patiënt van een beademingsapparaat af te halen. Artsen weten al lang dat het vermogen van het lichaam om voedsel door de darmen te bewegen kan falen na een trauma, maar ze leren nog steeds hoe ze de specifieke mechanische vallen kunnen herkennen die dit falen veroorzaken en hoe ze deze kunnen ontwarren zonder te vervallen tot grote chirurgie.

Dit verhaal begint met een negentienjarige man uit Saoedi-Arabië die een verwoestend verkeersongeval heeft overleefd. Hij had een ernstig hersenletsel opgelopen, wat operaties vereiste om de druk te verlichten, een slangetje om hersenvocht af te voeren en een tracheostomie om hem te helpen ademen. Hij had ook een gebroken arm die gerepareerd moest worden. Toen hij arriveerde op de intensive care voor langdurige ondersteuning, was hij bij bewustzijn genoeg om als iemand met een laag bewustzijnsniveau te worden beoordeeld, maar zijn lichaam was stabiel. Hij had een slangetje in zijn maag voor de toediening van voeding, maar hij kon het voedsel niet binnenhouden. Gedurende bijna een jaar bleef hij afhankelijk van een ventilator, een machine die voor hem ademde. Tijdens deze periode probeerde het medisch personeel vijf keer om hem van de machine af te krijgen, in de hoop dat hij zelfstandig zou kunnen ademen. Elke poging eindigde in een mislukking. Elke keer dat zij de ondersteuning van de machine probeerden te verminderen, moest de patiënt braken. Dit braken leidde ertoe dat voedseldeeltjes in zijn longen terechtkwamen, wat nieuwe infecties en pneumonie veroorzaakte, waardoor de artsen hem onmiddellijk weer aan de machine moesten koppelen.

Het keerpunt kwam toen een arts iets ongewoons op een routinematige röntgenfoto van de borstkas van de patiënt opmerkte. Terwijl de arts naar de longen keek, zag hij dat de maag enorm opgezwollen was met gas, waardoor een groot deel van de bovenbuik werd ingenomen. Dit was niet alleen een teken van een trage maag; het was een aanwijzing dat er fysiek iets de uitgang blokkeerde. Het medische team bestelde een gedetailleerde scan van de buik om te zien wat er binnenin gebeurde. De beelden onthulden een zeldzame aandoening waarbij het derde deel van de dunne darm, de duodenum, werd dichtgeknepen. Dit deel van de darm zat gevangen tussen twee grote bloedvaten: de aorta, die bloed vanuit het hart transporteert, en de arteria mesenterica superior, die de darmen van bloed voorziet. Normaal gesproken zit er een kussen van vet tussen deze vaten om ze uit elkaar te houden, maar bij deze patiënt zorgde het verlies van die vetlaag, waarschijnlijk door de langdurige ziekte en het trauma, ervoor dat de vaten de darm dichtknepen als een tang. Deze blokkade voorkwam dat voedsel en lucht doorstroomden, waardoor de maag opblaasde en de patiënt herhaaldelijk moest braken.

De diagnose was een mechanische obstructie die bekend staat als het arteria-mesenterica-superior-syndroom. De artsen realiseerden zich dat zolang deze blokkade bestond, de patiënt zou blijven braken, en zolang hij bleef braken, zou hij pneumonie krijgen en niet zelfstandig kunnen ademen. De oplossing vereiste niet het opensnijden van de buik om de bloedvaten te verplaatsen. In plaats daarvan gebruikte het team een endoscoop, een flexibele camera, om een nieuwe voedingssonde door de bestaande maagsonde te leiden. Ze begeleidden deze nieuwe slang voorbij het punt van de knelling en plaatsten de punt diep in de dunne darm, ruim voorbij de obstructie. Dit nieuwe pad, bekend als een PEG-J, stelde hen in staat om de patiënt direct in de dunne darm te voeden, waardoor de geblokkeerde sectie volledig werd omzeild.

De resultaten waren onmiddellijk en spectaculair. Zodra de voedingssonde op zijn plaats was, stopte het braken volledig. De patiënt kon eindelijk voeding verdragen zonder dat de maag uitzette. Binnen één week van deze eenvoudige aanpassing kon de patiënt succesvol van de ventilator worden afgehaald. Hij had twaalf maanden lang gestreden, maar het stoppen van de braakcyclus zorgde ervoor dat zijn longen schoon werden en zijn ademhaling stabiliseerde. Hij bleef een heel jaar na de controleperiode zonder beademingsapparaat, zonder terugkeer van het braken of de aspiratiepneumonie.

Deze casus benadlicht een cruciale les voor artsen die patiënten met ernstig hersenletsel of trauma behandelen. Wanneer een patiënt niet van een beademingsapparaat af kan komen en blijft braken, ligt de oorzaak niet altijd in de longen of de hersenen. Soms is het probleem een mechanische kneep in de darmen die kan worden opgelost door de manier waarop voedsel wordt toegediend. De artsen in dit verslag beweerden niet dat het syndroom de enige reden was waarom de patiënt een jaar lang worstelde; het ernstige hersenletsel en het langdurige ziekenhuisverblijf speelden zeker een rol. Echter, de timing van het herstel suggereert sterk dat het braken veroorzaakt door de geblokkeerde darm een belangrijke, omkeerbare barrière vormde voor het zelfstandig kunnen ademen. Door de blokkade te identificeren en de voeding rond de blokkade te leiden, verwijderden de artsen de hindernis die de patiënt gevangen hield, waarmee zij bewezen dat de sleutel om een patiënt van een machine te bevrijden soms zo simpel is als het vinden van een nieuw pad voor hun voedsel.