Superior mesenteric artery syndrome associated with recurrent aspiration and difficult ventilator liberation in a post-trauma patient: a case report

Na unidade de terapia intensiva, o corpo é frequentemente um campo de batalha onde ferimentos externos colidem com o frágil maquinário interno. Quando um paciente sobrevive a um acidente grave, o foco imediato é salvar o cérebro e o coração, mas o sistema digestivo pode silenciosamente tornar-se uma fonte de novos problemas. Às vezes, o próprio ato de tentar alimentar um paciente que não consegue comer por conta própria desencadeia uma reação em cadeia que o mantém preso a um leito hospitalar. Isso acontece quando o estômago se enche de ar e fluido, pressionando para cima contra os pulmões, ou quando o conteúdo estomacal é vomitado de volta e acidentalmente aspirado para as vias aéreas. Este ciclo de vômito e aspiração de partículas de alimentos, conhecido como aspiração, pode causar pneumonia grave e tornar impossível retirar o paciente de um respirador. Os médicos sabem há muito tempo que a capacidade do corpo de mover o alimento pelo intestino pode falhar após um trauma, mas ainda estão aprendendo a identificar as armadilhas mecânicas específicas que causam essa falha e como desatá-las sem recorrer a uma cirurgia de grande porte.

Esta história começa com um jovem de dezenove anos, da Arábia Saudita, que sobreviveu a um devastador acidente de trânsito. Ele sofreu uma lesão cerebral grave, que exigiu cirurgia para aliviar a pressão, um tubo para drenar o fluido do céreano e uma traqueostomia para ajudá-lo a respirar. Ele também teve um braço quebrado que precisava de reparo. Quando chegou à unidade de cuidados críticos para suporte de longo prazo, ele estava acordado o suficiente para ser classificado com um baixo nível de consciência, mas seu corpo estava estável. Ele tinha um tubo no estômago para administrar nutrição, mas não conseguia manter a comida no estômago. Durante quase um ano, ele permaneceu dependente de um ventilador, uma máquina que respirava por ele. Durante esse período, a equipe médica tentou cinco vezes desmamá-lo da máquina, esperando que ele pudesse respirar por conta própria. Cada tentativa terminou em falha. Todas as vezes que tentavam reduzir o suporte da máquina, o paciente vomitava. Esse vômito fazia com que partículas de comida entrassem em seus pulmões, causando novas infecções e pneumonia, o que forçava os médicos a colocá-lo de volta na máquina imediatamente.

A reviravolta ocorreu quando um médico notou algo incomum em um raio-X de rotina do tórax do paciente. Enquanto examinava os pulmões, o médico viu que o estômago estava massivamente inchado com gás, ocupando uma grande parte do abdômen superior. Isso não era apenas um sinal de um estômago lento; era uma pista de que algo estava fisicamente bloqueando a saída. A equipe médica ordenou uma tomografia detalhada do abdômen para ver o que estava acontecendo por dentro. As imagens revelaram uma condição rara onde a terceira parte do intestino delgado, chamada duodeno, estava sendo espremida. Esta seção do intestino estava presa entre dois grandes vasos sanguíneos: a aorta, que transporta sangue do coração, e a artéria mesentérica superior, que supre o sangue para os intestinos. Normalmente, uma almofada de gordura fica entre esses vasos para mantê-los afastados, mas neste paciente, a perda dessa camada de gordura, provavelmente devido à longa doença e ao trauma, permitiu que os vasos pinçassem o intestino como um par de alicates. Este bloqueio impedia a passagem de comida e ar, fazendo com que o estômago inflasse e forçando o paciente a vomitar repetidamente.

O diagnóstico foi uma obstrução mecânica conhecida como síndrome da artéria mesentérica superior. Os médicos perceberam que, enquanto esse bloqueio persistisse, o paciente continuaria a vomitar e, enquanto ele continuasse a vomitar, continuaria a ter pneumonia e a falhar em respirar por conta própria. A solução não exigia abrir o abdômen para mover os vasos sanguíneos. Em vez disso, a equipe usou um endoscópio, uma câmera flexível, para passar um novo tubo de alimentação através do tubo estomacal existente. Eles guiaram este novo tubo além do ponto do aperto, posicionando sua ponta profundamente no intestino delgado, bem além da obstrução. Este novo caminho, conhecido como PEG-J, permitiu que eles alimentassem o paciente diretamente no intestino, contornando completamente a seção bloqueada.

Os resultados foram imediatos e dramáticos. Uma vez colocado o tubo de alimentação, o vômito parou completamente. O paciente finalmente conseguiu tolerar a nutrição sem que o estômago ficasse distendido. Em uma semana após esse simples ajuste, o paciente foi retirado com sucesso do ventilador. Ele vinha lutando há doze meses, mas a remoção do ciclo de vômito permitiu que seus pulmões clareassem e sua respiração se estabilizasse. Ele permaneceu fora da máquina de respiração por um ano inteiro de acompanhamento, sem o retorno do vômito ou da pneumonia por aspiração.

Este caso destaca uma lição crítica para médicos que tratam pacientes com lesões cerebrais graves ou traumas. Quando um paciente não consegue ser desmamado de um respirador e continua vomitando, a causa nem sempre está nos pulmões ou no cérebro. Às vezes, o problema é um aperto mecânico no intestino que pode ser corrigido mudando a forma como o alimento é entregue. Os médicos neste relatório não afirmam que a síndrome foi a única razão pela qual o paciente lutou durante um ano; a lesão cerebral grave e a longa internação hospitalar certamente desempenharam um papel. No entanto, o tempo de recuperação sugere fortemente que o vômito causado pelo intestino bloqueado foi uma barreira importante e reversível para respirar por conta própria. Ao identificar o bloqueio e rotear a nutrição ao redor dele, a equipe removeu o obstáculo que o mantinha preso, provando que, às vezes, a chave para libertar um paciente de uma máquina é tão simples quanto encontrar um novo caminho para sua comida.