Federal Housing Assistance Programs, Food Insecurity and Health Care Hardship among Children in the United States: Differences Across Rental Market Affordability Contexts

Technisches Resümee: Bundesprogramme zur Wohnungsbeihilfe, Ernährungsunsicherheit und gesundheitliche Härten bei Kindern in den Vereinigten Staaten

Problemstellung
Ernährungsunsicherheit und gesundheitliche Härten bei der medizinischen Versorgung stellen kritische Herausforderungen für die öffentliche Gesundheit von Familien mit Kindern in den Vereinigten Staaten dar, die oft durch eine sich verschlechternde Krise der Bezahlbarkeit von Mietwohnungen, insbesondere in städtischen Gebieten, verschärft werden. Während die Wohnkosten den größten Anteil an den Haushaltsbudgets einkommensschwacher Familien ausmachen und dadurch Abwägungen zwischen Miete und lebensnotwendigen Bedürfnissen wie Nahrungsmitteln und medizinischer Versorgung erzwingen, bleibt die spezifische Auswirkung von staatlicher Wohnungsbeihilfe auf die gesundheitlichen Ergebnisse von Kindern untererforscht. Die bestehende Literatur hat zwar Verbindungen zwischen Wohnungsbeihilfe und Ernährungsunsicherheit sowie ungedeckten Gesundheitsbedürfnissen bei Erwachsenen und verschiedenen gesundheitlichen Kennzahlen bei Kindern (z. B. Asthma, Bleiwerte) etabliert, lässt jedoch Evidenz hinsichtlich kinderspezifischer Ernährungsunsicherheit und gesundheitlicher Härten bei der medizinischen Versorgung vermissen. Darüber hinaus ist unklar, ob die Vorteile der Wohnungsbeihilfe über verschiedene Gemeinschaften hinweg einheitlich sind oder ob sie in Gebieten mit schweren Beschränkungen der Mietbezahlbarkeit, in denen Mieter mit geringem Einkommen einen unverhältnismäßig großen Teil ihres Einkommens für Wohnkosten aufwenden, verstärkt werden.

Methodik
Diese Studie verwendet einen verknüpften Datensatz, der die nationale repräsentative National Health Interview Survey (NHIS) aus den Jahren 1999–2018 mit administrativen Daten des US-Ministeriums für Wohnungsbau und Stadtentwicklung (HUD) aus den Jahren 1996–2019 kombiniert. Die Analyse konzentriert sich auf Kinder im Alter von 0–17 Jahren.

• Studiendesign: Um den Selektionsbias zu adressieren, der in Beobachtungsstudien zu Wohnungsbeihilfen inhärent ist, verwendet die Autorengruppe eine „Pseudo-Wartelisten“-Vergleichsgruppe. Aktuelle Empfänger von HUD-Beihilfen (die zum Zeitpunkt des NHIS-Interviews in einer HUD-geförderten Wohnung lebten) werden mit zukünftigen Empfängern verglichen (die innerhalb von zwei Jahren nach dem Interview in eine HUD-geförderte Wohnung eingezogen sind). Dieser Ansatz nutzt die durchschnittliche zweijährige Wartezeit auf Beihilfe, um eine vergleichbare Kontrollgruppe zu schaffen.
• Variablen:
  • Ergebnisse (Outcomes): Die Messgrößen umfassen Ernährungsunsicherheit (unter Verwendung eines 10-Item-Moduls der USDA), verschiedene Indikatoren für gesundheitliche Härten (aufgeschobene Behandlung, unerschwingliche Versorgung für das Kind oder Familienmitglieder, unerschwingliche Verschreibungen/psychische Gesundheitsfürsorge) und ein zusammengesetztes Maß für ungedeckte Gesundheitsbedürfnisse aufgrund von Kosten. Die allgemeine Gesundheit der Kinder basiert auf elterlichen Angaben.
  • Unabhängige Variablen: Die primäre unabhängige Variable ist der aktuelle Erhalt von HUD-Beihilfe. Die Studie differenziert weiter nach Programmart: Housing Choice Voucher (HCV) gegenüber einer kombinierten Kategorie „projektbasierter“ Wohnraum (Public Housing und Multifamily).
  • Kontextuelle Stratifizierung: Landkreise (Counties) werden basächlich in „niedrige“, „moderate“ oder „schwere“ Schichten der Mietbelastung kategorisiert (basierend auf dem Anteil der durch Wohnkosten belasteten Mieter, die >30 % ihres Einkommens für Wohnen ausgeben).
  • Kovariaten: Die Modelle adjustieren für Kinddemografie (Alter, Geschlecht, Rasse/Ethnizität), Familienmerkmale (Typ, Bildung, Beschäftigung) und ökonomische Faktoren (Einkommen, SNAP-Bezug, Krankenversicherung, Census-Region).
• Analyse: Es werden binäre logistische Regressionsmodelle für jedes Ergebnis geschätzt. Separate Modelle werden für die Gesamtstichprobe sowie stratifiziert nach Mietbelastungsstufen und Programmart durchgeführt.

Wesentliche Ergebnisse

• Gesamtauswirkung: Aktuelle HUD-Empfänger wiesen signifikant geringere Chancen auf Ernährungsunsicherheit auf (28 % geringere Odds) im Vergleich zu zukünftigen Empfängern. Sie zeigten auch signifikant geringere Chancen auf verschiedene gesundheitliche Härten, einschließlich einer Reduktion der Chancen auf jegliche ungedeckte Gesundheitsbedürfnisse aufgrund von Kosten um 19 %. In einem aggregierten Modell wurde kein signifikanter Zusammenhang für die allgemeine Selbstwahrnehmung der Gesundheit gefunden.
• Heterogenität nach Mietbelastung: Die protektiven Effekte der Wohnungsbeihilfe waren in Landkreisen mit „schwerer“ Mietbelastung am ausgeprägtesten. In diesen Gebieten hatten aktuelle Empfänger eine Reduktion der Chancen auf Ernährungsunsicherheit um 34 % und eine Reduktion der Chancen auf jegliche ungedeckte Gesundheitsbedürfnisse aufgrund von Kosten um 31 %. Im Gegensatz dazu waren die Assoziationen in Landkreisen mit niedriger oder moderater Mietbelastung im Allgemeinen nicht signifikant.
• Unterschiede im Programmtyp:
  • Housing Choice Vouchers (HCV): HCV-Empfänger zeigten signifikante Reduktionen bei Ernährungsunsicherheit und gesundheitlichen Härten, insbesondere in Landkreisen mit schwerer Mietbelastung. In diesen Gebieten war der Erhalt von HCV mit einer Reduktion der Chancen auf Ernährungsunsicherheit und sehr geringe Ernährungssicherheit um etwa 40 % sowie mit einer Reduktion der ungedeckten Gesundheitsbedürfnisse aufgrund von Kosten um 30 % assoziiert.
  • Projektbasierter Wohnraum: Die Ergebnisse waren weniger konsistent. Während projektbasierter Wohnraum in Landkreisen mit schwerer Mietbelastung mit einer verringerten Wahrscheinlichkeit für die Verzögerung von Behandlungen und unerschwingliche medizinische Bedürfnisse assoziiert war, zeigte er in anderen Schichten gemischte Ergebnisse, einschließlich einer kontraintuitiven Assoziation mit höheren Chancen auf eine gute/schlechte Gesundheit in Landkreisen mit niedriger Mietbelastung.
• Statistische Signifikanz der Interaktion: Obwohl die Koeffizienten in den Schichten mit schwerer Mietbelastung konsistent größer in der Magnitude waren, waren die Interaktionsterme zwischen der Mietbezahlbarkeitsstrata und dem HUD-Beihilfeerhalt in gepoolten Modellen nicht statistisch signifikant. Daher mahnen die Autoren zur Vorsicht: Obwohl der Effekt in schweren Gebieten größer zu sein scheint, können sie nicht definitiv schlussfolgern, dass sich die Assoziation signifikant zwischen den Schichten unterscheidet.

Wesentliche Beiträge und Bedeutung
Die Arbeit beansprucht für sich, die erste Studie zu sein, die verknüpfte NHIS-HUD-Administrative-Daten nutzt, um die gesundheitliche Härte bei Kindern zu untersuchen, und die erste, die untersucht, ob die Vorteile der staatlichen Wohnungsbeihilfe je nach lokalem Mietmarkt variieren.

• Wirkmechanismus: Die Ergebnisse stützen einen einkommensgetriebenen Mechanismus. Da HUD-Programme die Zahlungen der Mieter auf 30 % des Einkommens begrenzen, generiert die Beihilfe einen stärkeren „Einkommenseffekt“ in Hochpreismärkten, in denen nicht geförderte Familien mit höheren Wohnkostenbelastungen konfrontiert sind. Dieses freigesetzte Einkommen scheint sich in verringerter Ernährungsunsicherheit und verbessertem Zugang zur Gesundheitsversorgung zu niederschlagen, insbesondere in den teuersten Mietmärkten.
• Politische Implikationen: Die Ergebnisse legen nahe, dass Wohnungsbeihilfe, insbesondere das HCV-Programm, ein wirksames Instrument zur Milderung materieller Härten bei Kindern ist. Die Studie deutet darauf an, dass die Vorteile einer solchen Beihilfe maximiert werden können, wenn sie gezielt in Gemeinschaften eingesetzt wird, die vor den schwersten Bezahlbarkeitskrisen stehen.
• Neuheit bezüglich HCV: Im Gegensatz zu früheren Arbeiten, die HUD-Daten mit NHANES verknüpften (welche fanden, dass nur projektbasierter Wohnraum die Ernährungsunsicherheit reduzierte), stellt diese Studie fest, dass HCVs mit einer erheblichen Reduktion (ca. 40 %) der Ernährungsunsicherheit und der sehr geringen Ernährungssicherheit assoziiert sind, speziell bei Kindern in den am stärksten belasteten Gebieten.

Limitationen
Die Autoren räumen ein, dass das Pseudo-Wartelisten-Design zwar wesentliche Quellen von Endogenität adressiert, ein Selektionsbias jedoch bestehen bleiben kann. Zudem basieren alle Ergebnismessungen auf Selbstauskünften in Umfragen, die anfällig für Fehlberichterstattung sind. Obwohl die Studie größere Effektstärken in Gebieten mit schwerer Mietbelastung findet, bedeutet der Mangel an statistisch signifikanten Interaktionstermen, dass die Autoren zurückhaltend bleiben, wenn sie behaupten, dass die Assoziation sich signifikant zwischen den Schichten unterscheidet, statt lediglich in ihrer Magnitude größer zu sein.