Federal Housing Assistance Programs, Food Insecurity and Health Care Hardship among Children in the United States: Differences Across Rental Market Affordability Contexts

Résumé technique : Programmes d'aide au logement fédéraux, insécurité alimentaire et difficultés d'accès aux soins de santé chez les enfants aux États-Unis

Énoncé du problème
L'insécurité alimentaire et les difficultés d'accès aux soins de santé représentent des défis de santé publique critiques pour les familles avec enfants aux États-Unis, souvent exacerbés par une aggravation de la crise de l'abordabilité des loyers, particulièrement dans les zones urbaines. Bien que les coûts du logement constituent la part la plus importante des budgets des ménages à faible revenu, forçant des arbitrages entre le loyer et les besoins essentiels comme la nourriture et les soins médicaux, l'impact spécifique de l'aide au logement fédérale sur les résultats de santé des enfants reste sous-exploré. La littérature existante a établi des liens entre l'aide au logement et l'insécurité alimentaire ainsi que les besoins de santé non satisfaits chez les adultes, ainsi que divers indicateurs de santé infantile (ex. : asthme, taux de plomb), mais manque de preuves concernant l'insécurité alimentaire spécifique aux enfants et les difficultés d'accès aux soins de santé. De plus, il n'est pas clair si les bénéfices de l'aide au logement sont uniformes à travers les communautés ou s'ils sont amplifiés dans les zones présentant de sévères contraintes d'abordabilité des loyers, où les locataires à faible revenu consacrent une part disproportionnée de leur revenu au logement.

Méthodologie
Cette étude utilise un ensemble de données liées combinant l'enquête nationale sur la santé des États-Unis (NHIS), représentative au niveau national, de 1999 à 2018, avec les dossiers administratifs du Département du Logement et du Développement urbains des États-Unis (HUD) de 1996 à 2019. L'analyse se concentre sur les enfants âgés de 0 à 17 ans.

• Conception de l'étude : Pour traiter le biais de sélection inhérent aux études observationnelles sur l'aide au logement, les auteurs emploient un groupe de comparaison de type « pseudo-liste d'attente ». Les bénéficiaires actuels de l'aide du HUD (ceux résidant dans un logement subventionné par le HUD au moment de l'entretien NHIS) sont comparés aux futurs bénéficiaires (ceux qui sont entrés dans un logement assisté par le HUD dans les deux ans suivant l'entretien). Cette approche tire parti du délai d'attente moyen de deux ans pour obtenir l'aide afin de créer un groupe de contrôle comparable.
• Variables :
  • Résultats : Les mesures incluent l'insécurité alimentaire (utilisant le module de 10 items de l'USDA), divers indicateurs de difficultés d'accès aux soins (soins retardés, soins inaccessibles pour l'enfant ou les membres de la famille, prescriptions ou soins de santé mentale inaccessibles) et une mesure composite de besoins de santé non satisfaits dus au coût. La santé globale de l'enfant est basée sur le rapport des parents.
  • Variables indépendantes : La principale variable indépendante est la réception actuelle d'une aide du HUD. L'étude stratifie ensuite par type de programme : Bon de choix de logement (HCV - Housing Choice Voucher) par rapport à une catégorie combinée de « logement basé sur le projet » (Logement Public et Multifamilial).
  • Stratification contextuelle : Les comtés sont classés en strates de charge locative « faible », « modérée » ou « sévère » (basées sur la part des locataires dont la charge est excessive, dépensant plus de 30 % de leur revenu pour le logement).
  • Covariables : Les modèles ajustent les données selon la démographie de l'enfant (âge, sexe, race/ethnicité), les caractéristiques de la famille (type, éducation, emploi) et les facteurs économiques (revenu, réception de l'aide SNAP, assurance santé, région du recensement).
• Analyse : Des modèles de régression logistique binaire sont estimés pour chaque résultat. Des modèles distincts sont exécutés pour l'échantillon complet et stratifiés par niveaux de charge locative et par type de programme.

Principaux résultats

• Impact global : Les bénéficiaires actuels du HUD présentaient des probabilités significativement plus faibles d'insécurité alimentaire (28 % de probabilité en moins) par rapport aux futurs bénéficiaires. Ils présentaient également des probabilités significativement plus faibles de diverses difficultés d'accès aux soins, incluant une réduction de 19 % des probabilités d'avoir un quelconque besoin de santé non satisfait dû au coût. Aucune association significative n'a été trouvée pour la santé auto-évaluée globale dans le modèle agrégé.
• Hétérogénéité par charge locative : Les effets protecteurs de l'aide au logement étaient les plus prononcés dans les comtés à charge locative « sévère ». Dans ces zones, les bénéficiaires actuels présentaient une réduction de 34 % des probabilités d'insécurité alimentaire et de 31 % des probabilités d'avoir un quelconque besoin de santé non satisfait dû au coût. En revanche, les associations étaient généralement non significatives dans les comtés à charge locative faible ou modérée.
• Différences par type de programme :
  • Bons de choix de logement (HCV) : Les bénéficiaires de HCV présentaient des réductions significatives de l'insécurité alimentaire et des difficultés d'accès aux soins, particulièrement dans les comtés à charge locative sévère. Dans ces zones, la réception d'un HCV était associée à une réduction d'environ 40 % des probabilités d'insécurité alimentaire et de très faible sécurité alimentaire, ainsi qu'à une réduction de 30 % des besoins de santé non satisfaits dus au coût.
  • Logement basé sur le projet : Les résultats étaient moins cohérents. Bien que le logement basé sur le projet ait été associé à une réduction des probabilités de retard de soins et de besoins médicaux inaccessibles dans les comtés à charge locative sévère, il présentait des résultats mitigés dans d'autres strates, incluant une association contre-intuitive avec des probabilités plus élevées de santé moyenne/mauvaise dans les comtés à faible charge locative.
• Significativité statistique de l'interaction : Bien que les coefficients soient systématiquement plus importants en magnitude pour les strates de charge locative sévère, les termes d'interaction entre les strates d'abordabilité des loyers et la réception de l'aide du HUD n'étaient pas statistiquement significatifs dans les modèles regroupés. Ainsi, les auteurs mettent en garde : bien que l'effet semble plus important dans les zones à forte charge, ils ne peuvent pas conclure de manière définitive que l'association diffère significativement d'une strate à l'autre.

Contributions et importance clés
L'article affirme être la première étude à utiliser les données administratives liées NHIS-HUD pour examiner les difficultés d'accès aux soins de santé chez les enfants et la première à étudier si les bénéfices de l'aide au logement fédérale varient selon l'abordabilité du marché locatif local.

• Mécanisme d'action : Les conclusions soutiennent un mécanisme dicté par le revenu. Comme les programmes du HUD plafonnent les paiements des locataires à 30 % de leur revenu, l'aide génère un « effet de revenu » plus fort dans les marchés à coûts élevés où les familles non assistées font face à des charges de logement plus lourdes. Ce revenu libéré semble se traduire par une réduction de l'insécurité alimentaire et une amélioration de l'accès aux soins, particulièrement dans les marchés locatifs les plus chers.
• Implications politiques : Les résultats suggèrent que l'aide au logement, particulièrement le programme HCV, est un outil puissant pour atténuer les difficultés matérielles chez les enfants. L'étude indique que les bénéfices de cette aide peuvent être maximisés lorsqu'ils sont ciblés vers les communautés faisant face aux crises d'abordabilité les plus sévères.
• Nouveauté concernant le HCV : Contrairement aux travaux antérieurs liant les données du HUD à la NHANES (qui trouvaient que seul le logement basé sur le projet réduisait l'insécurité alimentaire), cette étude démontre que les HCV sont associés à une réduction substantielle (environ 40 %) de l'insécurité alimentaire et de la très faible sécurité alimentaire, spécifiquement chez les enfants dans les zones les plus lourdement impactées par la charge locative.

Limites
Les auteurs reconnaissent que, bien que la conception de la « pseudo-liste d'attente » traite les principales sources d'endogénéité, un biais de sélection peut persister. De plus, toutes les mesures de résultats reposent sur des auto-déclarations par sondage, lesquelles sont sujettes à des erreurs de déclaration. Bien que l'étude trouve des tailles d'effet plus importantes dans les zones de charge locative sévère, l'absence de termes d'interaction statistiquement significatifs signifie que les auteurs restent prudents dans leur affirmation selon laquelle l'association diffère réellement d'une strate à l'autre, plutôt que d'être simplement plus importante en magnitude.