Paediatric COVID-19 severity across SARS-CoV-2 variants in hospitalised children in South Africa: a retrospective cohort study

Resumen Técnico: Gravedad del COVID-19 Pediátrico a través de las Variantes de SARS-CoV-2 en Niños Hospitalizados en Sudáfrica

Planteamiento del Problema
Si bien los niños generalmente experimentan cursos de COVID-19 más leves que los adultos, un subgrupo de pacientes pediátricos, particularmente los lactantes, desarrolla una enfermedad grave que requiere cuidados intensivos. La epidemiología y la gravedad clínica de la infección por SARS-CoV-2 han evolucionado con las sucesivas Variantes de Preocupación (VOC, por sus siglas en inglés). Sin embargo, la literatura existente sobre los impactos específicos de las variantes se limita en gran medida a poblaciones adultas, casos de leves a moderados o entornos sanitarios de ingresos altos. Existe una brecha de conocimiento crítica sobre cómo la gravedad de la enfermedad y la presentación clínica han cambiado a través de las olas pandémicas específicamente entre niños hospitalizados en países de ingresos bajos y medios (LMIC), donde comorbilidades como la malnutrición, el VIH y la tuberculosis pueden exacerbar los resultados.

Metodología
Este estudio de cohorte retrospectivo analizó datos de atención rutinaria de la cohorte COVID-Kids en el Hospital Tygerberg, un centro de referencia secundaria y terciaria en Ciudad del Cabo, Sudáfrica.

• Población del Estudio: 354 niños (de 0 a 15 años) con infección por SARS-CoV-2 confirmada por laboratorio admitidos entre el 18 de marzo de 2020 y el 17 de junio de 2022. Se excluyeron los lactantes diagnosticados en servicios neonatales y los niños con Síndrome Inflamatorio Multisistémico (MIS-C) sin un rRT-PCR positivo.
• Estratificación de Variantes: La cohorte se dividió en tres períodos basados en las VOC circulantes:
  • Ancestral: 18 de marzo – 4 de octubre de 2020.
  • Pre-Omicron: 1 de noviembre de 2020 – 7 de octubre de 2021 (combinando las variantes Beta y Delta).
  • Omicron: 17 de noviembre de 2021 – 17 de junio de 2022.
• Resultos:
  • Resultado Primario: Un resultado compuesto de COVID-19 grave definido como ingreso en la unidad de cuidados intensivos pediátricos (PICU), ventilación mecánica invasiva o muerte intrahospitalaria.
  • Resultado Secundario: Ingreso en la PICU por sí solo.
• Análisis Estadístico:
  • Se utilizaron estadísticas descriptivas para comparar las características clínicas a través de los períodos de variantes mediante pruebas $\chi^2$, pruebas exactas de Fisher–Freeman–Halton y pruebas de Kruskal–Wallis.
  • Se emplearon modelos de regresión logística multivariable para evaluar las asociaciones entre los factores de riesgo y la gravedad. Se construyeron dos modelos:
    1. Modelo Base: Ajustado por edad, sexo y variante de SARS-CoV-2.
    2. Modelo Clínico Completo: Ajustado adicionalmente por niveles de proteína C reactiva (PCR), estado de deshidratación grave y uso de corticosteroides.
  • Los datos faltantes se manejaron mediante un análisis de casos completos.

Resultados Clave

• Demografía y Comorbilidades: La mediana de edad fue de 1.2 años (IQR: 0.3–5.3). No se observaron diferencias estadísticamente significativas en las características sociodemográficas (edad, sexo) o en la prevalencia de comorbilidades (VIH, TB, malnutrición) a través de los tres períodos de variantes.
• Presentación Clínica: Se observaron variaciones significativas en los síntomas y signos a través de las variantes. El período Pre-Omicron mostró tasas más altas de convulsiones, vómitos, opresión torácica y deshidratación severa en comparación con otros períodos. Por el contrario, el período Omicron se asoció con tasas más altas de soporte respiratorio no invasivo y uso de antibióticos.
• Gravedad de la Enfermedad por Variante:
  • El período Pre-Omicron exhibió la mayor carga de enfermedad grave. Aproximadamente el 30% de los pacientes en este período cumplieron con los criterios de resultado grave compuesto, en comparación con el 17% en el período Omicron y el 16% en el periodo Ancestral.
  • Las tasas de ingreso en la PICU fueron más altas durante la ola Pre-Omicron (26.8%), seguidas de Omicron (16.5%) y Ancestral (14.7%).
  • La ventilación invasiva y las tasas de mortalidad fueron más altas en el período Pre-Omicron, aunque las diferencias de mortalidad no fueron estadísticamente significativas ($p=0.43$).
• Análisis de Factores de Riesgo (Modelos Multivariables):
  • Edad: Los lactantes (<1 año) tuvieron un riesgo significativamente mayor de ingreso en la PICU y de resultados graves en comparación con los niños de 1 a 4 años.
  • Variante: La infección durante el período Pre-Omicron se asoció de forma independiente con un aumento en las probabilidades de enfermedad grave en comparación con el período Ancestral (Razón de Momios Ajustada [aOR] = 2.36; 95% CI: 1.21–4.59).
  • Marcadores Clínicos: Los niveles elevados de PCR se asociaron con un aumento en las probabilidades de enfermedad grave (aOR = 2.23). El uso de corticosteroides se asoció fuertemente con resultados graves (aOR $\approx$ 2.4), lo que los autores interpretan como un marcador de la gravedad de la enfermedad (confusión por indicación) en lugar de un efecto de tratamiento causal.

Contribuciones Clave

• Caracterización Longitudinal: Este estudio proporciona una caracterización sistemática de la presentación clínica y los factores de riesgo para la enfermedad grave a través de las olas Ancestral, Pre-Omicron (Beta/Delta) y Omicron dentro de una única población pediátrica hospitalaria en un entorno de LMIC.
• Gravedad Específica por Variante: Cuantifica el cambio en la gravedad, identificando el período Pre-Omicron como el pico de los resultados pediátricos graves, mientras nota una reducción en la gravedad durante la ola de Omicron.
• Validación de Biomarcadores: El estudio refuerza el valor pronóstico de la PCR como un biomarcador de estratificación de riesgo temprano para el COVID-19 pediátrico grave en entornos con recursos limitados.
• Riesgo Estratificado por Edad: Confirma que la edad temprana (específicamente la infancia) sigue siendo un predictor crítico de resultados graves a través de las diferentes olas pandémicas.

Significancia y Reivindicaciones
Los autores afirman que estos hallazgos contribuyen a una mejor comprensión de la epidemiología y el impacto clínico del COVID-19 en niños dentro de contextos de recursos limitados. El estudio destaca que la gravedad de la enfermedad no es estática, sino que varía significamente según la variante circulante y la edad del paciente.

• Vigilancia: Los resultados subrayan la necesidad de sistemas de vigilancia con estratificación por edad y conscientes de las variantes en los LMIC para monitorear los cambios en la carga de la enfermedad.
• Triaje Clínico: La asociación entre la edad temprana y los resultados graves respalda la priorización de los lactantes en los protocolos de monitoreo clínico y triaje.
• Protocolos de Tratamiento: Los hallazgos sobre la PCR y el uso de corticosteroides resaltan la necesidad de ensayos específicos para pediatría con el fin de establecer protocolos de tratamiento basados en la evidencia, particularmente dada la alta carga de comorbilidades en estos entornos.
• Preparación Futura: El estudio aboga por la implementación temprana de protocolos de recolección de datos estandarizados para permitir análisis longitudinales y estratificados por variantes más robustos para futuras emergencias de salud.

Los autores señalan explícitamente las limitaciones, incluyendo el diseño de un solo centro (que limita potencialmente la generalización a la atención primaria), la naturaleza observacional que impide la inferencia causal, y la imposibilidad de incluir variables como el estado de vacunación debido a la falta de disponibilidad de datos durante el período del estudio.