Falling Out of Favor: Practice Patterns of Shock Wave Lithotripsy in the Era of Endourology: A FUTURE Worldwide Survey

Resumen Técnico: Perdiendo el favor: Patrones de práctica de la litotricia por ondas de choque en la era de la endourología

Planteamiento del problema
La litotricia por ondas de choque (SWL, por sus siglas en inglés) ha sido históricamente un pilar fundamental en el manejo no invasivo de los cálculos urinarios. Sin embargo, durante las últimas dos décadas, su utilización ha disminuido progresivamente en favor de las técnicas endourológicas, específicamente la ureteroscopia (URS) y la nefrolitotomía percutánea (PCNL), impulsada por los avances tecnológicos y la mejora en las tasas de eliminación de cálculos. Si bien la SWL sigue estando ampliamente disponible y cuenta con el respaldo de las guías internacionales para condiciones anatómicas específicas, existe una falta de datos contemporáneos e internacionales sobre sus patrones de práctica en el mundo real. Específicamente, se desconoce hasta qué punto la práctica clínica actual se alinea con las recomendaciones de las guías en cuanto a la selección de pacientes, los parámetros de entrega técnica, los modelos de formación de operadores, las definiciones de evaluación de resultados y la adopción de la inteligencia artificial (IA).

Metodología
Este estudio empleó una encuesta transversal basada en la web, diseñada por el grupo colaborativo FUTURE (Comité de Investigación de la Sociedad Endourológica) del Pilar de Cálculos Renales.

• Participantes: La encuesta se distribuyó a través de la lista de correo de la Sociedad Endourológica y la plataforma X entre febrero y abril de 2026. Los participantes elegibles incluyeron urólogos en ejercicio y residentes involucrados en el manejo de la enfermedad litiásica urinaria de 32 países.
• Instrumento: El cuestionario evaluó múltiples dominios: tasas de utilización y tendencias de la SWL, criterios de decisión (incluyendo parámetros objetivos como tamaño del cálculo, unidades Hounsfield y volumen), variables de entrega técnica (tipo de litotriptor, frecuencia, rampa de energía, anestesia, conteo de ondas), perfiles de operadores (quién realiza el procedimiento, formación y acreditación), estrategias de imagen de seguimiento, definiciones de resultados y acceso a herramientas de IA.
• Análisis: Los datos se recopilaron de forma anónima a través de Google Forms. Las variables categóricas se resumieron mediante frecuencias y porcentajes. Las preguntas de la escala de Likert se analizaron utilizando la mediana y la media. Se utilizó una prueba de chi-cuadrado para comparar los centros con y sin programas de especialización (fellowship). El estudio se adhirió a la Lista de Verificación para el Reporte de Resultados de Encuestas por Internet (CHERRIES).

Resultos Clave
El análisis incluyó 156 respuestas de 32 países, con una concentración significativa de Argentina (37.8%), Brasil (10.9%) y Estados Unidos (9.6%).

• Utilización y Tendencias: La SWL se utiliza actualmente en una minoría de los casos. El 77.6% de los encuestados informó utilizar la SWL en ≤15% de sus casos de cálculos, y el 16.7% reportó no utilizar la SWL en la actualidad. Entre los encuestados aplicables, el 65.8% percibió un declive en el uso de la SWL durante los tres años anteriores.
• Selección de Pacientes: La selección del tratamiento se basó principalmente en guías y criterios objetivos (76.2%). Los parámetros comunes incluyeron la densidad del cálculo (siendo >1000 HU un umbral desfavorable común), el diámetro máximo, factores anatómicos y la distancia piel-cálculo. La mayoría de los encuestados limitaron la SWL a cálculos renales <10 mm o <15 mm. Sin embargo, la evaluación del volumen del cálculo rara vez se realizó mediante software de segmentación dedicado; la mayoría dependió de mediciones estándar de PACS o estimación visual.
• Heterogeneidad Técnica:
  • Equipo: Los litotriptores electromagnéticos fueron el tipo más común (51%), y la mayoría de los sistemas tenían ≥6 años de antigüedad, con casi un tercio con más de 10 años.
  • Parámetros: Predominaron las frecuencias de ondas de choque de 61–100 choques/min. El uso de rampa de energía (ramping) fue rutinario o frecuente. El conteo de choques más común por sesión fue de 2001–3000.
  • Anestesia: La analgesia oral fue la modalidad más frecuente (49.5%), seguida de la sedación profunda y la anestesia general.
  • Localización: La localización del cálculo utilizó la combinación de fluoroscopia y ecografía (38.7%), fluoroscopia sola (37.1%) o ecografía sola (24.2%).
• Modelos de Operador: La SWL es realizada más comúndamente por el urólogo tratante (48.8%). Notablemente, el 20.7% de los encuestados informó que los procedimientos son realizados por técnicos/operadores no médicos. La formación formal o la acreditación para la SWL fue inconsistente; el 44.5% de los encuestados informó no tener formación formal o acreditación en su institución.
• Evaluación de Resultados: Las estrategias de imagen de seguimiento variaron significamente; la radiografía de KUB, la combinación de radiografía/ecografía, la ecografía sola y la TC sin contraste fueron utilizadas por aproximadamente una cuarta parte de los encuestados cada una. El éxito se definió más comúnmente como la presencia de fragmentos residuales clínicamente insignificantes (CIRF).
• Inteligencia Artificial: El acceso a herramientas de IA fue limitado, con un 82.3% de los encuestados informando que no tienen acceso. Solo el 8.5% reportó un uso clínico regular. A pesar de la limitada adopción, los encuestados generalmente percibieron la IA como valiosa para mejorar la selección de pacientes. Las principales barreras incluyeron la falta de disponibilidad, la insuficiencia de validación clínica y los desafíos de integración en el flujo de trabajo.

Significancia y Reivindicaciones
El artículo afirma proporcionar la primera "instantánea" internacional contemporánea de los patrones de práctica de la SWL a través del grupo colaborativo FUTURE. Su significancia radica en resaltar la sustancial heterogeneidad en la aplicación moderna de la SWL, lo cual contrasta con la estandarización que a menudo sugieren las guías.

• Brecha de Práctica: El estudio identifica una desconexión entre el conocimiento teórico (por ejemplo, la utilidad de la evaluación del volumen del cálculo) y la implementación práctica (dependencia de mediciones lineales).
• Formación y Acreditación: Subraya la falta de vías estandarizadas de formación formal y acreditación para la SWL, a pesar del fuerte consenso de que la experiencia del operador impacta significativamente en los resultados.
• Obsolescencia Tecnológica: Los hallazgos revelan que la mayoría de los sistemas de SWL en uso son antiguos (≥6 años), lo que sugiere una necesidad de modernización.
• Adopción de la IA: El estudio aclara que la limitada adopción de la IA en la SWL se debe más a las brechas de disponibilidad y validación que a una falta de interés de los clínicos.

Los autores concluyen que estos hallazgos sirven como una base para futuras actualizaciones de guías, reformas en la formación y decisiones de inversión tecnológica. Enfatizan que, si bien la SWL sigue siendo una opción viable para casos seleccionados, su papel ha pasado de ser una modalidad de primera línea dominante a un tratamiento selectivo caracterizado por la variabilidad en su ejecución y evaluación.