Normothermia vs Hypothermia in On-Pump Coronary Artery Bypass Grafting: A Randomised Clinical Trial

Resumen Técnico: Normotermia vs. Hipotermia en el Bypass Coronario con Circulación Extracorpórea

Planteamiento del Problema
El bypass de la arteria coronaria (CABG, por sus siglas en inglés) utilizando circulación extracorpórea (CPB) emplea tradicionalmente la hipotermia para proteger los órganos mediante la reducción de las demandas metabólicas miocárdicas y cerebrales. Sin embargo, se sabe que la hipotermia afecta negativamente la función plaquetaria y la coagulación, lo que potencialmente aumenta el sangrado perioperatorio. Si bien la CPB normotérmica o casi normotérmica ha ganado adopción debido a tiempos de bypass más cortos y mejores técnicas quirúrgicas, la evidencia aleatorizada contemporánea que compare estas estrategias específicamente para el CABG aislado con circulación extracorpórea sigue siendo limitada. Los metaanálisis y ensayos aleatorizados previos suelen tener décadas de antigüedad, lo que refleja prácticas quirúrgicas y perioperatorias obsoletas. El estudio aborda la incertidumbre sobre si la CPB normotérmica ofrece una ventaja hemostática sobre la CPB de hipotermia leve para reducir el sangrado posoperatorio clínicamente relevante sin comprometer la seguridad.

Metodología
El estudio fue un ensayo clínico prospectivo, multicéntrico, de un solo ciego, realizado en ocho hospitales terciarios en China entre septiembre de 2023 y enero de 2025.

• Participantes: Se incluyeron 330 pacientes adultos sometidos a CABG aislado con circulación extracorpórea en el conjunto de análisis completo (FAS). Los criterios de exclusión incluyeron cirugía de emergencia, procedimientos cardíacos combinados, hemoglobina preoperatoria <9 g/dL, reoperación y terapia antiplaquetaria reciente.
• Intervención: Los pacientes fueron aleatorizados 1:1 a dos grupos:
  • CPB Normotérmica: Temperatura objetivo de la sangre a la salida del oxigenador de 35–36 °C.
  • CPB de Hipotermia Leve: Temperatura objetivo de la sangre a la salida del oxigenador de 32–33 °C.
    El enfriamiento comenzó inmediatamente después del inicio de la CPB, y el recalentamiento comenzó durante la construcción del injerto de la arteria descendente anterior izquierda. La temperatura central se monitoreó mediante sondas nasofaríngeas y vesicales/rectales, utilizando la temperatura de salida del oxigenador como referencia principal de gestión.
• Resultados:
  • Resultado Primario: Sangrado posoperatorio moderado a masivo, definido según los grados 2–4 de la Definición Universal de Sangrado Perioperatorio (UDPB). Esto incluyó criterios como cierre esternal tardío, drenaje por tubo de tórax >800 mL en 12 horas, transfusión significativa de productos sanguíneos o reexploración quirúrgica por sangrado.
  • Resultados Secundarios: Distribución de los grados de UDPB (0–4), transfusión de productos sanguíneos, drenaje por tubo de tórax, estancia en la UCI/hospital y eventos adversos mayores intrahospitalarios (p. ej., accidente cerebrovascular, AKI, mortalidad).
• Análisis Estadístico: El análisis primario siguió el FAS utilizando un modelo lineal generalizado para calcular la diferencia de riesgo absoluto (ARD) con intervalos de confianza (IC) del 95%, ajustado por centro de estudio. El estudio tuvo inicialmente la potencia para detectar una reducción absoluta del 15% en los eventos de sangrado, asumiendo una tasa base del 40%.

Resultados Clave

• Resultado Primario: La incidencia de grados 2–4 de UDPB fue del 11.6% (19/164) en el grupo normotérmico y del 12.7% (21/166) en el grupo de hipotermia leve. La diferencia de riesgo absoluto no ajustada fue de −1.1% (IC 95% −8.1% a 6.0%), y la ARD ajustada fue de −0.9% (IC 95% −7.6% a 5.8%). No hubo una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos (P = 0.767 no ajustado; P = 0.791 ajustado).
• Resultados Secundarios: No se observaron diferencias clínicamente significativas en los resultados secundarios, incluyendo la distribución completa de los grados de UDPB, requerimientos de transfusión (glóbulos rojos, FFP, plaquetas), drenaje por tubo de tórax, tiempo de ventilación mecánica o tasas de eventos adversos mayores (p. ej., fibrilación auricular, lesión renal aguda, mortalidad).
• Estancia Hospitalaria: El grupo normotérmico tuvo una mediana de estancia hospitalaria ligeramente más larga (13 días) en comparación con el grupo de hipotermia leve (12 días), con una diferencia media de 1.551 días (IC 95% 0.1 a 3.1; P = 0.043). No ocurrieron muertes en ninguno de los grupos.
• Análisis de Subgrupos y de Sensibilidad: Los resultados se mantuvieron consistentes en varios subgrupos (p. ej., edad, sexo, EuroSCORE I, duración de la CPB) y en los análisis de sensibilidad por protocolo y de centro único.

Significancia y Afirmaciones
Los autores concluyen que en adultos sometidos a CABG aislado con circulación extracorpórea, la CPB normotérmica guiada por la temperatura de salida del oxigenador no demostró superioridad sobre la CPB de hipotermia leve en la reducción del sangrado posoperatorio clínicamente relevante.

El artículo destaca varios puntos críticos respecto a sus hallazgos:

1. Contexto Contemporáneo: El estudio proporciona evidencia aleatorizada relevante para las condiciones clínicas actuales, contrastando con ensayos más antiguos que pueden no reflejar las prácticas modernas de manejo quirúrgico y sanguíneo.
2. Baja Tasa de Eventos: La incidencia observada de sangrado significativo (aprox. 12%) fue sustancialmente menor que el 40% previsto utilizado para el cálculo del tamaño de la muestra. Los autores atribuyen esto a los avances en el cuidado perioperatorio contemporáneo, incluyendo el manejo estructurado de la sangre, estrategias de transfusión restrictivas y técnicas quirúrgicas refinadas. Esta tasa de eventos menor a la esperada redujo la potencia estadística para detectar diferencias modestas entre los grupos.
3. Perfil de Seguridad: El ensayo no encontró señales de seguridad asociadas con la CPB normotérmica bajo condiciones contemporáneas, con tasas similares de complicaciones mayores y mortalidad entre los grupos.
4. Implicación Clínica: Los autores sugieren que en la práctica moderna, la selección de la estrategia de temperatura de la CPB puede individualizarse basándose en el contexto clínico más amplio, en lugar de basarse únicamente en las preocupaciones sobre el sangrado posoperatorio.

El estudio reconoce las limitaciones, incluyendo la naturaleza de un solo ciego (cirujanos y perfusionistas no estaban cegados), la menor tasa de eventos de lo previsto que limitó la precisión, y una población de estudio predominantemente masculina y asiática, lo que puede afectar la generalizabilidad.