Normothermia vs Hypothermia in On-Pump Coronary Artery Bypass Grafting: A Randomised Clinical Trial

Technische Samenvatting: Normothermie versus Hypothermie bij On-Pump Coronary Artery Bypass Grafting

Probleemstelling
Coronary artery bypass grafting (CABG) met gebruik van cardiopulmonale bypass (CPB) maakt traditioneel gebruik van hypothermie om organen te beschermen door de myocardiale en cerebrale metabole vraag te verlagen. Hypothermie staat er echter om bekend de plaatjesfunctie en coagulatie negatief te beïnvloeden, wat potentieel het perioperatieve bloedverlies verhoogt. Hoewel normotherm of bijna-normotherm CPB aan populariteit heeft gewonnen vanwege kortere bypass-tijden en verbeterde chirurgische technieken, blijft de hedendaagse gerandomiseerde bewijsvoering die deze strategieën specifiek voor geïsoleerde on-pump CABG vergelijkt, beperkt. Eerdere meta-analyses en gerandomiseerde trials zijn vaak decennia oud en reflecteren verouderde chirurgische en perioperatieve praktijken. De studie adresseert de onzekerheid over de vraag of normotherm CPB een hemostatisch voordeel biedt ten opzien van milde hypotherm CPB bij het verminderen van klinisch relevante postoperatieve bloedingen zonder de veiligheid in gevaar te brengen.

Methodologie
De studie was een multicenter, prospectieve, enkelblinde, gerandomiseerde klinische trial uitgevoerd in acht tertiaire ziekenhuizen in China tussen september 2023 en januari 2025.

• Deelnemers: 330 volwassen patiënten die een geïsoleerde on-pump CABG ondergingen, werden opgenomen in de full analysis set (FAS). Exclusiecriteria waren spoedoperaties, gecombineerde cardiale procedures, preoperatief hemoglobine <9 g/dL, reoperaties en recente antiplaatjestherapie.
• Interventie: Patiënten werden 1:1 gerandomiseerd naar twee groepen:
  • Normotherm CPB: Doeltemperatuur van het bloed in de arteriële uitgang van de zuurstofvoorziening (oxygenator) van 35–36°C.
  • Mild Hypotherm CPB: Doeltemperatuur van het bloed in de arteriële uitgang van de zuurstofvoorziening van 32–33°C.
  • Koeling begon onmiddellijk na de start van de CPB, en herwarming begon tijdens de constructie van de graft van de arteria descendens anterior lateralis. De kerntemperatuur werd gemonitord via nasofaryngeale en blaas-/rectale sondes, waarbij de temperatuur van de oxygenatoruitgang diende als het primaire referentiepunt voor het beheer.
• Uitkomsten:
  • Primaire Uitkomst: Matige tot ernstige postoperatieve bloeding, gedefinieerd volgens de Universal Definition of Perioperative Bleeding (UDPB) graden 2–4. Dit omvatte criteria zoals vertraagde sternotomie-sluiting, chest tube output >800 mL in 12 uur, significante toediening van bloedproducten of chirurgische re-exploratie vanwege bloeding.
  • Secundaire Uitkomsten: Verdeling van de UDPB-graden (0–4), toediening van bloedproducten, chest tube drainage, verblijf op de IC/in het ziekenhuis, en belangrijke in-hospital bijwerkingen (bijv. beroerte, AKI, mortaliteit).
• Statistische Analyse: De primaire analyse volgde de FAS met behulp van een algemeen lineair model om het absolute risicoververschil (ARD) te berekenen met 95% betrouwbaarheidsintervallen (BI), gecorrigeerd voor onderzoekscentrum. De studie was initieel gepower om een absolute reductie van 15% in bloedingsgebeurtenissen te detecteren, uitgaande van een baseline-percentage van 40%.

Belangrijkste Resultaten

• Primaire Uitkomst: De incidentie van UDPB graden 2–4 was 11,6% (19/164) in de normotherme groep en 12,7% (21/166) in de milde hypotherme groep. Het ongecorrigeerde absolute risicoververschil was −1,1% (95% BI −8,1% tot 6,0%), en het gecorrigeerde ARD was −0,9% (95% BI −7,6% tot 5,8%). Er was geen statistisch significant verschil tussen de groepen (P = 0,767 ongecorrigeerd; P = 0,791 gecorrigeerd).
• Secundaire Uitkomsten: Er werden geen klinisch relevante verschillen waargenomen in secundaire uitkomsten, waaronder de volledige verdeling van de UDPB-graden, de behoefte aan bloedproducten (RBC's, FFP's, bloedplaatjes), chest tube output, mechanische ventilatietijd of de incidentie van belangrijke bijwerkingen (bijv. atriumfibrilleren, acuut nierfalen, mortaliteit).
• Ziekenhuisverblijf: De normotherme groep had een iets langer mediaan ziekenhuisverblijf (13 dagen) vergeleken met de milde hypotherme groep (12 dagen), met een gemiddeld verschil van 1,551 dagen (95% BI 0,1 tot 3,1; P = 0,043). Er trad geen sterfte op in beide groepen.
• Subgroep- en Sensitiviteitsanalyses: De resultaten bleven consistent over diverse subgroepen (bijv. leeftijd, geslacht, EuroSCORE I, CPB-duur) en in de per-protocol en single-center sensitiviteitsanalyses.

Betekenis en Claims
De auteurs concluderen dat bij volwassenen die een geïsoleerde on-pump CABG ondergaan, normotherm CPB gestuurd door de temperatuur van de oxygenatoruitgang geen superioriteit heeft aangetoond in het verminderen van klinisch relevante postoperatieve bloedingen.

Het artikel benadrukt enkele cruciale punten met betrekking tot de bevindingen:

1. Hedendaagse Context: De studie levert gerandomiseerde bewijsvoering die relevant is voor de huidige klinische condities, in contrast met oudere trials die mogelijk geen reflectie zijn van moderne chirurgische en bloedmanagementpraktijken.
2. Laag Incidentiecijfer: De waargenomen incidentie van significante bloedingen (ongeveer 12%) was aanzienlijk lager dan het verwachte 40% dat werd gebruikt voor de steekproefomvangberekening. De auteurs schrijven dit toe aan vooruitgang in de hedendaagse perioperatieve zorg, inclus# van gestructureerd bloedmanagement, restrictieve transfusiestrategieën en verfijnde chirurgische technieken. Dit lagere dan verwachte incidentiecijfer verminderde de statistische power om bescheiden verschillen tussen de groepen te detecteren.
3. Veiligheidsprofiel: De trial vond geen veiligheidssignaal geassocieerd met normotherm CPB onder hedendaagse omstandigheden, met vergelijkbare percentages belangrijke complicaties en mortaliteit tussen de groepen.
4. Klinische Implicatie: De auteurs suggereren dat in de moderne praktijk de selectie van de CPB-temperatiestrategie geïndividualiseerd kan worden op basis van de bredere klinische context, in plaats van uitsluitend gedreven te worden door zorgen over postoperatieve bloedingen.

De studie erkent beperkingen, waaronder de enkelblinde aard (chirurgen en perfusionisten waren niet geblindeerd), het lagere dan verwachte incidentiecijfer dat de precisie beperkte, en de overwegend mannelijke, Aziatische onderzoekspopulatie, wat de generaliseerbaarheid kan beïnvloeden.