Normothermia vs Hypothermia in On-Pump Coronary Artery Bypass Grafting: A Randomised Clinical Trial

Resumo Técnico: Normotermia vs. Hipotermia em Revascularização do Miocárdio com Circulação Extracorpórea

Definição do Problema
A revascularização do miocárdio (CRM) utilizando circulação extracorpórea (CEC) emprega tradicionalmente a hipotermia para proteger os órgãos, reduzindo as demandas metabólicas miocárdica e cerebral. No entanto, sabe-se que a hipotermia afeta adversamente a função plaquetária e a coagulação, podendo aumentar o sangramento perioperatório. Embora a CEC normotérmica ou quase normotérmica tenha ganhado adoção devido a tempos de bypass mais curtos e técnicas cirúrgicas aprimoradas, as evidências randomizadas contemporâneas comparando essas estratégias especificamente para CRM isolada com circulação extracorpórea permanecem limitadas. Meta-análises e ensaios randomizados anteriores são frequentemente de décadas atrás, refletindo práticas cirúrgicas e perioperatórias obsoletas. O estudo aborda a incerteza sobre se a CEC normotérmica oferece uma vantagem hemostática sobre a CEC com hipotermia leve na redução do sangramento pós-operatório clinicamente relevante sem comprometer a segurança.

Metodologia
O estudo foi um ensaio clínico prospectivo, multicêntrico, de fase única cega, realizado em oito hospitais terciários na China entre setembro de 2023 e janeiro de 2025.

• Participantes: 330 pacientes adultos submetidos à CRM isolada com circulação extracorpórea foram incluídos no conjunto de análise completa (FAS). Os critérios de exclusão incluíram cirurgia de emergência, procedimentos cardíacos combinados, hemoglobina pré-operatória <9 g/dL, reoperação e terapia antiplaquetária recente.
• Intervenção: Os pacientes foram randomizados 1:1 para dois grupos:
  • CEC Normotérmica: Temperatura alvo de sangue na saída do oxigenador de 35–36°C.
  • CEC com Hipotermia Leve: Temperatura alvo de sangue na saída do oxigenador de 32–33°C.
    O resfriamento começou imediatamente após o início da CEC, e o reaquecimento começou durante a construção do enxerto da artéria descendente anterior esquerda, com a temperatura de saída do oxigenador servindo como referência primária de manejo. A temperatura central foi monitorada via sondas nasofaríngeas e vesicais/retais.
• Desfechos:
  • Desfecho Primário: Sangramento pós-operatório moderado a maciço, definido como graus 2–4 da Definição Universal de Sangramento Perioperatório (UDPB). Isso incluiu critérios como fechamento esternal tardio, drenagem de tubo torácico >800 mL em 12 horas, transfusão significativa de hemoderivados ou reexploração cirúrgica por sangramento.
  • Desfechos Secundários: Distribuição dos graus de UDPB (0–4), transfusão de hemoderivados, drenagem de tubo torácico, permanência na UTI/hospital e eventos adversos intra-hospitalares maiores (ex: acidente vascular cerebral, IRA, mortalidade).
• Análise Estatística: A análise primária seguiu o FAS utilizando um modelo linear generalizado para calcular a diferença de risco absoluto (DRA) com intervalos de confiança (IC) de 95%, ajustados pelo centro do estudo. O estudo foi inicialmente dimensionado para detectar uma redução absoluta de 15% nos eventos de sangramento, assumindo uma taxa basal de 40%.

Resultos Principais

• Desfecho Primário: A incidência de UDPB graus 2–4 foi de 11,6% (19/164) no grupo normotérmico e 12,7% (21/166) no grupo com hipotermia leve. A diferença de risco absoluto não ajustada foi de −1,1% (IC 95% −8,1% a 6,0%), e a DRA ajustada foi de −0,9% (IC 95% −7,6% a 5,8%). Não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos (P = 0,767 não ajustado; P = 0,791 ajustado).
• Desfechos Secundários: Não foram observadas diferenças clinicamente significativas nos desfechos secundários, incluindo a distribuição total de graus de UDPB, requisitos de transfusão (hemácias, plasma fresco congelado, plaquetas), drenagem de tubo torácico, tempo de ventilação mecânica ou taxas de eventos adversos maiores (ex: fibrilação atrial, lesão renal aguda, mortalidade).
• Permanência Hospitalar: O grupo normotérmico teve uma permanência hospitalar mediana ligeiramente maior (13 dias) em comparação ao grupo com hipotermia leve (12 dias), com uma diferença média de 1,551 dias (IC 95% 0,1 a 3,1; P = 0,043). Não ocorreram óbitos em nenhum dos grupos.
• Análises de Subgrupo e Sensibilidade: Os resultados permaneceram consistentes em vários subgrupos (ex: idade, sexo, EuroSCORE I, duração da CEC) e nas análises de sensibilidade por protocolo e de centro único.

Significância e Alegações
Os autores concluem que, em adultos submetidos à CRM isolada com circulação extracorpórea, a CEC normotérmica guiada pela temperatura de saída do oxigenador não demonstrou superioridade sobre a CEC com hipotermia leve na redução do sangramento pós-operatório clinicamente relevante.

O artigo destaca vários pontos críticos em relação às suas descobertas:

1. Contexto Contemporâneo: O estudo fornece evidências randomizadas relevantes para as condições clínicas atuais, contrastando com ensaios mais antigos que podem não refletir as práticas modernas de gestão de sangue e cirurgia.
2. Baixa Taxa de Eventos: A incidência observada de sangramento significativo (aprox. 12%) foi substancialmente inferior aos 40% previstos para o cálculo do tamanho da amostra. Os autores atribuem isso aos avanços no cuidado perioperatório contemporâneo, incluindo gestão de sangue estruturada, estratégias de transfusão restritivas e técnicas cirúrgicas refinadas. Essa taxa de eventos menor do que o esperado reduziu o poder estatístico para detectar diferenças modestas entre os grupos.
3. Perfil de Segurança: O ensaio não encontrou sinal de segurança associado à CEC normotérmica sob condições contemporâneas, com taxas semelhantes de complicações maiores e mortalidade entre os grupos.
4. Implicação Clínica: Os autores sugerem que, na prática moderna, a seleção da estratégia de temperatura da CEC pode ser individualizada com base no contexto clínico mais amplo, em vez de ser impulsionada apenas por preocupações relativas ao sangramento pós-operatório.

O estudo reconhece limitações, incluindo a natureza de cegamento único (cirurgiões e perfusionistas não foram cegados), a taxa de eventos menor do que o previsto, o que limita a precisão, e a população predominantemente masculina e asiática, o que pode afetar a generalização.