Distinct neuronal pathways to alcohol use disorder with and without comorbid social anxiety disorder

Resumen Técnico: Vías Neuronales Distintas hacia el Trastorno por Consumo de Alcohol con y sin Trastorno de Ansiedad Social Comórbido

Planteamiento del Problema
El trastorno por consumo de alcohol (TCA) es una condición prevalente caracterizada por un control deficiente y el uso continuado a pesar de las consecuencias negativas. Aunque los déficits en el control inhibitorio se consideran ampliamente como un fenotipo central de los trastornos por consumo de sustancias (TSC), los hallazgos empíricos relativos a los mecanismos neurales que subyacen a la gravedad del TCA siguen siendo inconsistentes. Estudios previos han reportado hiperactivación, resultados ambiguos o una falta de diferencias categóricas entre los grupos con TCA y los controles, encontrando frecuentemente asociaciones dimensionales más fuertes con la gravedad del TCA que con la pertenencia al grupo. Una posible fuente de esta inconsistencia es la frecuente negligencia de la comorbilidad psiquiátrica. El trastorno de ansiedad social (TAS) es una comorbilidad altamente prevalente en el TCA (afecta al 11–17% de los individuos) y está vinculado a peores resultados clínicos. Sin embargo, se desconoce si los correlatos neurales de la gravedad del TCA, específicamente respecto al control inhibitorio y la red de atención ventral (VAN), dependen de la presencia de un TAS comórbido. Además, dado que los individuos con comorbilidad de TCA y TAS suelen utilizar el alcohol como un mecanismo de afrontamiento para el afecto negativo autorreferencial, se hipotetiza que la red neuronal por defecto (DMN) —que típicamente se suprime durante tareas dirigidas a objetivos— puede desempeñar un papel distinto en este subgrupo.

Metodología
Este estudio empleó un diseño de resonancia magnética funcional (fMRI) preregistrado y con una potencia estadística adecuada para investigar los mecanismos neurales en cuatro grupos distintos:

1. TCA: Individuos con Trastorno por Consumo de Alcohol sin trastornos de ansiedad ($n=43$).
2. COM: Individuos con comorbilidad de TCA y Trastorno de Ansiedad Social ($n=41$).
3. TAS: Individuos con Trastorno de Ansiedad Social sin trastornos externalizantes ($n=49$).
4. CP: Participantes de control sin diagnóstico actual o de por vida según el DSM-5 ($n=42$).

La muestra final total consistió en 175 participantes (edad media = 26.0 años). Los diagnósticos se establecieron mediante la Entrevista Clínica Estructurada para el DSM-5 (SCID-5-CV). La gravedad del TCA se cuantificó mediante una calificación de severidad de los síntomas del criterio A del DSM-5. Los participantes completaron una Tarea de Señal de Parada (SST) durante el escaneo de fMRI para evaluar el control inhibitorio.

Neuroimagen y Análisis

• Paradigma: La SST consistió en dos bloques con un 25% de ensayos de parada. El control inhibitorio neuronal se operacionalizó como el contraste de los ensayos de parada exitosos frente a los ensayos de marcha exitosos ($sStop > sGo$).
• Regiones de Interés (ROI): Los análisis se restringieron a dos redes definidas a priori derivadas del Plantilla de Segmentación Intrínseca Multirresolución (MIST): la Red de Atención Ventral (VAN) y el núcleo de la línea media de la Red Neuronal por Defecto (DMN).
• Enfoque Estadístico:
  • Análisis Categórico: Un modelo lineal general (GLM) a nivel de vóxel probó las diferencias de grupo en la activación relacionada con la inhibición dentro de la VAN y la DMN.
  • Análisis Dimensional: Un diseño factorial completo probó las asociaciones entre la gravedad del TCA y la activación neural por separado dentro de los grupos de TCA y COM.
  • Mediación: El estudio exploró si los motivos de consumo (específicamente los motivos de afrontamiento) mediaron la relación entre la activación neural y la gravedad del TCA.
• Controles: Los análisis controlaron por sexo, edad y versión del escáner. La significación se evaluó con $p < 0.05$, corregida por error de familia (FWE) dentro de las ROI.

Resultados Clave

1. Diferencias de Grupo: No se encontraron diferencias categóricas significativas en la activación de la VAN o la DMN relacionada con la inhibición entre los cuatro grupos, ni hubo diferencias en el Tiempo de Reacción de la Señal de Parada (SSRT).
2. TCA sin TAS (Grupo TCA): Una mayor gravedad del TCA se asoció significativamente con una reducción de la activación de la VAN en la precorteza motora suplementaria (preSMA) ($t = 4.34, p_{FWE} = 0.036$). Esta asociación no se observó en el grupo COM.
3. Comorbilidad de TCA y TAS (Grupo COM): Una mayor gravedad del TCA se asoció significativamente con una reducción de la activación de la DMN en la corteza prefrontal medial (mPFC) ($t = 4.28, p_{FWE} = 0.021$). Esta asociación no se observó en el grupo de TCA.
4. Mediación: En el grupo COM, los motivos de afrontamiento mediaron parcialmente la asociación entre la reducción de la activación de la DMN en la mPFC y la mayor gravedad del TCA (explicando aproximadamente el 35% de la asociación total). Los motivos de afrontamiento no mediaron el vínculo entre la VAN y la gravedad del TCA en el grupo de TCA.
5. Análisis de Control: La gravedad de la ansiedad social por sí sola no se asoció con la activación de la VAN o la DMN relacionada con la inhibición, ni explicó las asociaciones específicas del grupo COM.

Significación y Reivindicaciones
Los autores sostienen que estos hallazgos sugieren que la gravedad del TCA surge a través de vías neurocognitivas parcialmente distintas dependiendo de la presencia de un TAS comórbido:

• En el TCA sin TAS: La gravedad está vinculada a un deterioro en el compromiso de los circuitos de control inhibitorio "top-down" (VAN/preSMA), consistente con los modelos de proceso dual de los TSC que implican una reducción del autocontrol.
• En el TCA con TAS: La gravedad está vinculada a una alteración en la regulación de los procesos autorreferenciales internos (Ds/mPFC), lo que potencialmente refleja un fallo en la supresión del procesamiento autorreferencial irrelevante para la tarea (ej. rumiación o deseo de consumo/craving) durante las tareas dirigidas a objetivos. Esta vía está impulsada parcialmente por los motivos de afrontamiento para beber.

El estudio concluye que el modelado explícito de la comorbilidad refina los relatos mecánicos del TCA. Los autores sugieren que la frecuente negligencia de la comorbilidad en investigaciones previas puede haber contribuido a hallazgos inconsistentes en estudios de caso-control. Al identificar estas vías distintas, los hallazgos apoyan el desarrollo de estrategias de prevención e intervención más dirigidas que aborden los mecanismos neurocognitivos específicos (control inhibitorio frente a regulación autorreferencial) relevantes para subgrupos específicos de pacientes. Los autores señalan que la inferencia causal es limitada debido a la naturaleza transversal del estudio y que los vínculos cerebro-conducta observados fueron de magnitud modesta, lo cual es consistente con los modelos biopsicosociales de la psicopatología.