Central Line-Associated Bloodstream Infection in Hospitalized Children: A Retrospective Cohort Study of Risk, Mortality, and Antimicrobial Resistance

Resumen Técnico: Infección del Torrente Sanguíneo Asociada a Catéter Central en Niños Hospitalizados

Planteamiento del Problema
Las infecciones del torrente sanguíneo asociadas a catéter central (CLABSI, por sus siglas en inglés) siguen siendo una complicación crítica del uso de catéteres venosos centrales (CVC) en la atención pediátrica, lo que provoca el deterioro clínico, la prolongación de la hospitalización y un aumento de la mortalidad. Aunque existen paquetes de prevención (bundles), los factores de riesgo y los perfiles de patógenos varían significamente entre diferentes entornos pediátricos (p. ej., cuidados intensivos, cardíacos, oncología) y regiones geográficas. Existe una escasez específica de evidencia a nivel de paciente de países de ingresos bajos y medios con respecto al riesgo de CLABSI, los predictores de mortalidad, la distribución de organismos y la multirresistencia (MDR) dentro de una cohorte de sala mixta única. Este estudio aborda la necesidad de datos derivados localmente para informar la prevención y la gestión de antimicrobianos en un hospital de referencia pediátrica terciaria en Teherán, Irán.

Metodología

• Diseño del Estudio: Un estudio de cohorte observacional retrospectivo y de un solo centro, realizado en el Centro Médico Infantil de la Universidad de Ciencias Médicas de Teherán, desde enero de 2021 hasta diciembre de 2024.
• Población: 723 niños elegibles (<18 años) con CVC. Se incluyeron neonatos e infantes <1 mes; se excluyeron pacientes >18 años.
• Definiciones: La CLABSI se definió mediante una adaptación operativa de los criterios del CDC/NHSN, que requiere cultivos de sangre positivos al menos 48 horas después de la inserción sin otra fuente alternativa.
• Unidades Analíticas: El niño único sirvió como la unidad primaria para el análisis de riesgo de infección y mortalidad. El análisis de nivel de aislado se utilizó para el perfil microbiológico y de resistencia.
• Enfoque Estadístico:
  • Riesgo de CLABSI: Se utilizó la regresión de Poisson modificada con errores estándar robustos para estimar las razones de riesgo ajustadas (aRR), teniendo en cuenta el sexo, la edad y la sala de ingreso.
  • Mortalidad: Se empleó la regresión logística penalizada por Firth para evaluar los factores de mortalidad entre niños con CLABSI, abordando el sesgo de datos dispersos. El modelo primario incluyó edad, sexo, enfermedad subyacente, sitio del catéter y recuento de plaquetas. Un modelo aumentado secundario incluyó ventilación mecánica concurrente y soporte inotrópico.
  • Validación: Se realizó una validación interna utilizando 500 remuestreos de bootstrap para evaluar el rendimiento del modelo (AUC, puntuación de Brier, calibración).
  • Microbiología: La resistencia antimicrobiana se analizó a nivel de aislado, con la MDR definida según los criterios de Magiorakos et al. (no susceptibilidad a ≥1 agente en ≥3 categorías).

Resultos Clave

• Carga de Infección: 182 de 723 niños (25,2%) desarrollaron al menos una CLABSI.
• Mortalidad: La tasa de mortalidad hospitalaria general fue del 17,7% (128/723). Entre los niños con CLABSI, la mortalidad fue del 22,0% (40/182).
• Factores de Riesgo para CLABSI:
  • La sala de ingreso influyó significativamente en el riesgo. En comparación con la PICU/UCI general, el riesgo fue mayor en la UCI Cardíaca/UCI de Corazón Abierto (aRR 1,35; IC 95% 1,00–1,82) y menor en Trasplante/Oncología (aRR 0,57; IC 95% 0,37–0,88).
  • El sexo y el grupo de edad no estuvieron claramente asociados con el riesgo de CLABSI.
• Predictores de Mortalidad (en pacientes con CLABSI):
  • Colocación de Catéter Femoral: Se asoció con un aumento del triple en las probabilidades de muerte (aOR 3,04; IC 95% 1,37–6,82).
  • Trombocitopenia: Cada reducción a la mitad del recuento de plaquetas se asoció con mayores probabilidades de mortalidad (aOR 1,51; IC 95% 1,20–1,94).
  • Soporte de Órganos: La ventilación mecánica y el soporte inotrópico concurrentes mostraron una fuerte asociación con la mortalidad (aOR 15,60) en el modelo aumentado, aunque se desconocía el tiempo relativo al inicio de la infección.
• Microbiología y Resistencia:
  • Patógenos: Klebsiella (21,2%) y Staphylococcus epidermidis (19,6%) fueron los aislados predominantes, seguidos de Candida, Pseudomonas, Serratia y Enterococcus.
  • Resistencia: Se observaron altas tasas de no susceptibilidad. El 100% de los Enterobacterales probados fueron no susceptibles a las cefalosporinas de tercera generación. La no susceptibilidad a carbapenémicos se encontró en el 56,2% de los Enterobacterales (78,4% de Klebsiella). La resistencia a la oxacilina fue del 100% en estafilococos coagulasa negativos.
  • MDR: Se detectó MDR en el 82,0% de los niños evaluables. Aunque la mortalidad fue numéricamente mayor en los casos de MDR, la asociación no fue estadísticamente significativa (P=0,550) debido a las limitaciones del tamaño de la muestra.
• Negatividad de Cultivo: El tiempo hasta la documentación de la negatividad del cultivo varió significamente según el grupo de organismos (P=0,002), con las infecciones por gramnegativos y fúngicas tardando más en aclararse que las de grampositivos.

Significancia y Reivindicaciones
Los autores afirman que este estudio proporciona evidencia esencial, derivada localmente, para una población pediátrica heterogénea en un entorno de recursos limitados. Los hallazgos destacan que:

1. La CLABSI es común y letal: Un cuarto de los niños con CVC desarrollan CLABSI, con una tasa de mortalidad que supera el 20% en los casos infectados.
2. El riesgo es heterogéneo: El riesgo de infección no es uniforme; es significativamente elevado en entornos de cuidados cardíacos y menor en unidades de trasplante/oncología, lo que sugiere que las estrategias de prevención deben ser específicas para cada sala.
3. Marcadores clínicos específicos predicen resultados: La colocación de catéter femoral y la trombocitopenia son indicadores fuertes, modificables o monitorizables de riesgo de mortalidad, independientes de la infección misma.
4. La resistencia es una barrera importante: La alta prevalencia de MDR y la no susceptibilidad a las terapias empíricas estándar (p. ej., cefalosporinas, carbapenémicos) subrayan la necesidad crítica de una gestión de antimicrobianos informada por el antibiograma local.

El artículo concluye que, si bien el estudio está limitado por su diseño retrospectivo de un solo centro y la falta de denominadores de días de uso de catéter central, los resultados respaldan la priorización de la vigilancia específica por sala, la evaluación cuidadosa del uso de líneas femorales, la evaluación temprana de la trombocitopenia y las políticas de antimicrobianos basadas en los datos de susceptibilidad locales. Los autores declaran explícitamente que sus hallazgos describen una población clínica compleja donde la prevención de la infección, el reconocimiento temprano del deterioro y la selección de una terapia eficaz están interconectados, pero no afirman haber establecido una validación externa o mecanismos causales para todas las asociaciones observadas.