Central Line-Associated Bloodstream Infection in Hospitalized Children: A Retrospective Cohort Study of Risk, Mortality, and Antimicrobial Resistance

Resumo Técnico: Infecção da Corrente Sanguínea Associada a Cateter Central em Crianças Hospitalizadas

Definição do Problema
As infecções da corrente sanguínea associadas a cateter central (CLABSI) permanecem como uma complicação crítica do uso de cateter venoso central (CVC) no cuidado pediátrico, levando ao deterioramento clínico, prolongamento da hospitalização e aumento da mortalidade. Embora existam pacotes de prevenção (bundles), os fatores de risco e os perfis de patógenos variam significamente entre diferentes contextos pediátricos (ex: cuidados intensivos, cardíacos, oncologia) e regiões geográficas. Há uma escassez específica de evidências ao nível do paciente provenientes de países de baixa e média renda em relação ao risco de CLABSI, preditores de mortalidade, distribuição de organismos e multirresistência (MDR) dentro de uma única coorte de enfermarias mistas. Este estudo aborda a necessidade de dados derivados localmente para informar a prevenção e o controle de infecção em um hospital de referência pediátrica terciária em Teerã, Irã.

Metodologia

• Desenho do Estudo: Um estudo de coorte observacional retrospectivo, de centro único, realizado no Centro Médico Infantil da Universidade de Ciências Médicas de Teerã de janeiro de 2021 a dezembro de 20 24.
• População: 723 crianças elegíveis (<18 anos) com CVCs. Neonatos e lactentes <1 mês foram incluídos; pacientes >18 anos foram excluídos.
• Definições: A CLABSI foi definida utilizando uma adaptação operacional dos critérios do CDC/NHSN, exigindo hemoculturas positivas pelo menos 48 horas após a inserção, sem outra fonte alternativa.
• Unidades Analíticas: A criança única serviu como a unidade primária para análise de risco de infecção e mortalidade. A análise ao nível do isolado foi utilizada para o perfil microbiológico e de resistência.
• Abordagem Estatística:
  • Risco de CLABSI: A regressão de Poisson modificada com erros padrão robustos foi utilizada para estimar as razões de risco ajustadas (aRR), considerando sexo, idade e unidade de internação.
  • Mortalidade: A regressão logística penalizada por Firth foi empregada para avaliar os fatores de mortalidade entre crianças com CLABSI, abordando o viés de dados esparsos. O modelo primário incluiu idade, sexo, doença subjacente, local do cateter, tipo de organismo e contagem de plaquetas. Um modelo aumentado secundário incluiu ventilação mecânica e suporte inotrópico concomitantes.
  • Validação: A validação interna foi realizada através de 500 reamostragens de bootstrap para avaliar o desempenho do modelo (AUC, escore de Brier, calibração).
  • Microbiologia: A resistência antimicrobiana foi analisada ao nível do isolado, com MDR definida conforme os critérios de Magiorakos et al. (não suscetibilidade a ≥1 agente em ≥3 categorias).

Resultados Principais

• Carga de Infecção: 182 de 723 crianças (25,2%) desenvolveram pelo menos uma CLABSI.
• Mortalidade: A taxa de mortalidade hospitalar geral foi de 17,7% (128/723). Entre as crianças com CLABSI, a mortalidade foi de 22,0% (40/182).
• Fatores de Risco para CLABSI:
  • A unidade de internação influenciou significativamente o risco. Em comparação com a PICU/UTI geral, o risco foi maior na UTI Cardíaca/UTI de Coração Aberto (aRR 1,35; IC 95% 1,00–1,82) e menor em Transplante/Oncologia (aRR 0,57; IC 95% 0,37–0,88).
  • Sexo e faixa etária não foram claramente associados ao risco de CLABSI.
• Preditores de Mortalidade (em pacientes com CLABSI):
  • Posicionamento de Cateter Femoral: Associado a um aumento de três vezes nas chances de morte (aOR 3,04; IC 95% 1,37–6,82).
  • Trombocitopenia: Cada redução pela metade da contagem de plaquetas foi associada a maiores chances de mortalidade (aOR 1,51; IC 95% 1,20–1,94).
  • Suporte de Órgãos: A ventilação mecânica e o suporte inotrópico concomitantes mostraram uma forte associação com a mortalidade (aOR 15,60) no modelo aumentado, embora o tempo relativo ao início da infecção fosse desconhecido.
• Microbiologia e Resistência:
  • Patógenos: Klebsiella (21,2%) e Staphylococcus epidermidis (19,6%) foram os isolados predominantes, seguidos por Candida, Pseudomonas, Serratia e Enterococcus.
  • Resistência: Foram observadas altas taxas de não suscetibilidade. 100% dos Enterobacterales testados foram não suscetíveis a cefalosporinas de terceira geração. A não suscetibilidade a carbapenêmicos foi encontrada em 56,2% dos Enterobacterales (78,4% das Klebsiella). A resistência à oxacilina foi de 100% nos estafilococos coagulase-negativos.
  • MDR: A MDR foi detectada em 82,0% das crianças avaliáveis. Embora a mortalidade tenha sido numericamente maior nos casos de MDR, a associação não foi estatisticamente significativa (P=0,550) devido às limitações do tamanho da amostra.
• Negatividade de Cultura: O tempo para a negatividade documentada da cultura variou significamente por grupo de organismo (P=0,002), com infecções por Gram-negativos e fúngicas levando mais tempo para serem eliminadas do que as infecções por Gram-positivos.

Significância e Alegações
Os autores afirmam que este estudo fornece evidências essenciais, derivadas localmente, para uma população pediátrica heterogênea em um cenário de recursos limitados. Os achados destacam que:

1. A CLABSI é comum e letal: Um quarto das crianças com CVC desenvolve CLABSI, com uma taxa de mortalidade superior a 20% nos casos infectados.
2. O risco é heterogêneo: O risco de infecção não é uniforme; é significativamente elevado em ambientes de cuidados cardíacos e menor em unidades de transplante/oncologia, sugerindo que as estratégias de prevenção devem ser específicas para cada enfermaria.
3. Marcadores clínicos específicos predizem desfechos: O posicionamento de cateter femoral e a trombocitopenia são indicadores fortes, modificáveis ou monitoráveis de risco de mortalidade, independentes da infecção em si.
4. A resistência é uma barreira importante: A alta prevalência de MDR e a não suscetibilidade a terapias empíricas padrão (ex: cefalosporinas, carbapenêmicos) reforçam a necessidade crítica de um controle de infecção baseado no antibiograma local.

O artigo conclui que, embora o estudo seja limitado pelo seu desenho retrospectivo de centro único e pela falta de denominadores de dias de uso de cateter central, os resultados apoiam a priorização de vigilância específica por enfermaria, avaliação cuidadosa do uso de linha femoral, avaliação precoce da trombocitopenia e políticas antimicrobianas fundamentadas em dados de suscetibilidade locais. Os autores declaram explicitamente que seus achados descrevem uma população clínica complexa onde a prevenção de infecção, o reconhecimento precoce da deterioração e a seleção de terapia eficaz estão interconectados, mas não alegam ter estabelecido validação externa ou mecanismos causais para todas as associações observadas.