Central Line-Associated Bloodstream Infection in Hospitalized Children: A Retrospective Cohort Study of Risk, Mortality, and Antimicrobial Resistance

Résumé Technique : Infection de la circulation sanguine associée aux cathéters centraux chez les enfants hospitalisés

Énoncé du problème
Les infections de la circulation sanguine associées aux cathéters centraux (CLABSI) demeurent une complication critique de l'utilisation des cathéters veineux centraux (CVC) en soins pédiatriques, entraînant une détérioration clinique, une prolongation de l'hospitalisation et une augmentation de la mortalité. Bien que des protocoles de prévention existent, les facteurs de risque et les profils de pathogènes varient considérablement selon les différents contextes pédiatriques (ex. : soins intensifs, cardiologie, oncologie) et les régions géographiques. Il existe une rareté spécifique de données au niveau du patient concernant le risque de CLABSI, les prédicteurs de mortalité, la distribution des organismes et la multirésistance (MDR) dans les pays à revenu faible ou intermédiaire au sein d'une cohorte mixte unique. Cette étude répond au besoin de données locales pour orienter la prévention et la gestion des antibiotiques dans un hôpital de référence pédiatrique tertiaire à Téhéran, en Iran.

Méthodologie

• Conception de l'étude : Une étude de cohorte observationnelle rétrospective monocentrique menée au Centre Médical pour Enfants de l'Université des Sciences Médicales de Téhéran de janvier 2021 à décembre 2024.
• Population : 723 enfants éligibles (<18 ans) porteurs de CVC. Les nouveau-nés et les nourrissons de moins d'un mois ont été inclus ; les patients de plus de 18 ans ont été exclus.
• Définitions : La CLABSI a été définie selon une adaptation opérationnelle des critères du CDC/NHSN, nécessitant des hémocultures positives au moins 48 heures après l'insertion sans autre source alternative.
• Unités d'analyse : L'enfant unique a servi d'unité primaire pour l'analyse du risque d'infection et de la mortalité. L'analyse au niveau de l'isolat a été utilisée pour le profilage microbiologique et de la résistance.
• Approche statistique :
  • Risque de CLABSI : Une régression de Poisson modifiée avec erreurs types robustes a été utilisée pour estimer les rapports de risques ajustés (aRR), en tenant compte du sexe, de l'âge et du service d'admission.
  • Mortalité : Une régression logistique de Firth a été employée pour évaluer les facteurs de mortalité parmi les enfants présentant une CLABSI, afin de traiter le biais lié aux données éparses. Le modèle principal incluait l'âge, le sexe, la maladie sous-jacente, le site du cathéter, le type d'organisme et la numération plaquettaire. Un second modèle augmenté incluait la ventilation mécanique et le support inotrope concomitants.
  • Validation : Une validation interne a été réalisée à l'aide de 500 rééchantillonnages par bootstrap pour évaluer la performance du modèle (AUC, score de Brier, calibration).
  • Microbiologie : La résistance aux antimicrobiens a été analysée au niveau de l'isolat, la MDR étant définie selon les critères de Magiorakos et al. (non-sensibilité à ≥1 agent dans ≥3 catégories).

Résultats clés

• Charge infectieuse : 182 des 723 enfants (25,2 %) ont développé au moins une CLABSI.
• Mortalité : Le taux de mortalité hospitalière globale était de 17,7 % (128/723). Parmi les enfants présentant une CLABSI, la mortalité était de 22,0 % (40/182).
• Facteurs de risque de CLABSI :
  • Le service d'admission a influencé de manière significative le risque. Par rapport à la PICU/l'unité de soins intensifs générale, le risque était plus élevé dans l'unité de soins intensifs cardiaques/chirurgie cardiaque (aRR 1,35 ; IC 95 % 1,00–1,82) et plus faible dans l'unité de transplantation/oncologie (aRR 0,57 ; IC 95 % 0,37–0,88).
  • Le sexe et le groupe d'âge n'étaient pas clairement associés au risque de CLABSI.
• Prédicteurs de mortalité (chez les patients avec CLABSI) :
  • Placement du cathéter fémoral : Associé à une augmentation du risque de décès par trois (aOR 3,04 ; IC 95 % 1,37–6,82).
  • Thrombopénie : Chaque réduction de moitié de la numération plaquettaire était associée à une augmentation du risque de mortalité (aOR 1,51 ; IC 95 % 1,20–1,94).
  • Support organique : La ventilation mécanique et le support inotrope concomitants présentaient une forte association avec la mortalité (aOR 15,60) dans le modèle augmenté, bien que le moment par rapport à l'apparition de l'infection soit inconnu.
• Microbiologie et résistance :
  • Pathogènes : Klebsiella (21,2 %) et Staphylococcus epidermidis (19,6 %) étaient les isolats prédominants, suivis de Candida, Pseudomonas, Serratia et Enterococcus.
  • Résistance : Des taux élevés de non-sensibilité ont été observés. 100 % des Enterobacterales testés étaient non sensibles aux céphalosporines de troisième génération. Une non-sensibilité aux carbapénèmes a été trouvée dans 56,2 % des Enterobacterales (78,4 % des Klebsiella). La résistance à l'oxacilline était de 100 % chez les staphylocoques à coagulase négative.
  • MDR : La MDR a été détectée chez 82,0 % des enfants évaluables. Bien que la mortalité soit numériquement plus élevée dans les cas de MDR, l'association n'était pas statistiquement significative (P=0,550) en raison des limites de l'échantillon.
• Négativité de la culture : Le délai avant la documentation de la négativité de la culture variait considérablement selon le groupe d'organismes (P=0,002), les infections à Gram négatif et fongiques mettant plus de temps à se résorber que les infections à Gram positif.

Signification et affirmations
Les auteurs affirment que cette étude fournit des preuves essentielles, dérivées localement, pour une population pédiatrique hétérogène dans un contexte de ressources limitées. Les résultats soulignent que :

1. La CLABSI est fréquente et létale : Un quart des enfants porteurs de CVC développent une CLABSI, avec un taux de mortalité dépassant 20 % dans les cas infectés.
2. Le risque est hétérogène : Le risque d'infection n'est pas uniforme ; il est significativement élevé dans les services de soins cardiaques et plus faible dans les unités de transplantation/oncologie, ce qui suggère que les stratégies de prévention doivent être spécifiques à chaque service.
3. Des marqueurs cliniques spécifiques prédisent les résultats : Le placement du cathéter fémoral et la thrombopénie sont des indicateurs forts, modifiables ou monitorables, de risque de mortalité, indépendamment de l'infection elle-même.
4. La résistance est une barrière majeure : La prévalence élevée de la MDR et de la non-sensibilité aux thérapies empiriques standard (ex. : céphalosporines, carbapénèmes) souligne la nécessité critique d'une gestion des antibiotiques fondée sur l'antibiogramme local.

L'article conclut que, bien que l'étude soit limitée par sa conception rétrospective monocentrique et l'absence de dénominateurs de jours de cathéter central, les résultats soutiennent la priorité donnée à la surveillance spécifique par service, l'évaluation prudente de l'utilisation des lignes fémorales, l'évaluation précoce de la thrombopénie et les politiques antimicrobiennes fondées sur les données de sensibilité locales. Les auteurs déclarent explicitement que leurs résultats décrivent une population clinique complexe où la prévention de l'infection, la reconnaissance précoce de la détérioration et le choix d'un traitement efficace sont interconnectés, mais ils ne prétendent pas avoir établi de validation externe ou de mécanismes causaux pour toutes les associations observées.