Socioeconomic Disparities in Telemedicine Use and High-Need Nonuse Among Older Adults With Multimorbidity: A Cross-Sectional Analysis of NHANES August 2021–August 2023

Resumen Técnico: Disparidades Socioeconómicas en el Uso de la Telemedicina y el No Uso de Alta Necesidad entre Adultos Mayores con Multimorbilidad

Planteamiento del Problema
La telemedicina se ha convertido en una modalidad estándar para la prestación de cuidados, particularmente tras su rápida expansión durante la pandemia de COVID-19. Sin embargo, su utilidad para los adultos mayores con multimorbilidad (dos o más condiciones crónicas) es compleja. Si bien la atención remota puede reducir las cargas de desplazamiento, su viabilidad depende del acceso digital, la disponibilidad de dispositivos y la capacidad de navegar la tecnología. Los adultos mayores con multimorbilidad suelen enfrentar barreras significativas, incluyendo limitaciones funcionales, deficiencias sensoriales o cognitivas y desventajas socioeconómicas. El problema central abordado es si el acceso a la telemedicina es equitativo entre esta población de alta necesidad o si exacerba las disparidades existentes. Específicamente, el estudio investiga el "no uso de alta necesidad" —un marcador a nivel poblacional definido como la ausencia de uso de telemedicina entre adultos mayores con una complejidad clínica y vulnerabilidad funcional sustancial— para determinar si los recursos socioeconómicos actúan como una barrera para la atención remota de aquellos que más podrían beneficiarse.

Metodología
Este estudio empleó un diseño transversal utilizando datos disponibles públicamente del ciclo agosto 2021–agosto 2023 de la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición (NHANES).

• Muestra: La muestra analítica primaria consistió en 1,655 adultos de EE. UU. de 65 años o más con multimorbilidad (≥2 condiciones crónicas) y respuestas válidas sobre el uso de telemedicina. Una submuestra de alta necesidad (n=387) se definió como participantes con al menos tres condiciones crónicas y al menos una limitación funcional.
• Medidas de Resultado:
  • Uso de Telemedicina: Definido como una cita en el último año con un profesional de la salud mediante videoconferencia o teléfono (basado en el ítem HUQ055 de NHANES).
  • No Uso de Alta Necesidad: Un constructo operacional definido como tener una alta necesidad de atención médica (≥3 condiciones + limitación funcional) pero reportar la no utilización de telemedicina.
• Covariables: El análisis ajustó por factores predisponentes, habilitadores y de necesidad, incluyendo edad, sexo, raza/etnia, educación, razón ingreso familiar-pobreza (PIR) y conteo de condiciones crónicas, y limitaciones funcionales. Los síntomas depresivos (PHQ-9) se evaluaron en análisis de sensibilidad debido a la ausencia de datos.
• Análisis Estadístico: Se utilizó regresión logística ponderada por la encuesta para estimar las razones de momios (OR) ajustadas y los intervalos de confianza (IC) del 95%, contabilizando el complejo diseño de muestreo de NHANES. Se ejecutaron dos modelos: el Modelo A para los correlatos del uso general de telemedicina, y el Modelo B (exploratorio) para los correlatos del no uso de alta necesidad. Los análisis de sensibilidad abordaron la falta de datos de condiciones crónicas y la puntuación de PHQ-9.

Resultados Clave

• Prevalencia: La prevalencia ponderada del uso de telemedicina en el último año entre adultos mayores con multimorbilidad fue del 39.7% (IC 95%, 37.3–42.1). Entre el subgrupo de alta necesidad, el 48.9% utilizó telemedicina, mientras que el 51.1% no lo hizo (no uso de alta necesidad).
• Correlatos Socioeconómicos del Uso (Modelo A): Un estatus socioeconómico más alto se asoció significativamente con un aumento en las probabilidades de uso de telemedicina.
  • Educación: Los graduados universitarios tuvieron casi el doble de probabilidades de uso en comparación con aquellos con menos de una educación secundaria (OR, 1.96; IC 95%, 1.14–3.37).
  • Ingresos: Razones de ingreso familiar-pobreza más altas se asociaron con mayores probabilidades de uso en todas las categorías en comparación con el grupo de ingresos más bajos (<1.00 PIR).
• Correlatos de Necesidad Clínica del Uso (Modelo A): Una mayor necesidad clínica también se asoció con el uso. Cada condición crónica adicional (OR, 1.09) y la presencia de una limitación funcional (OR, 1.52) aumentaron las probabilidades de uso de telemedicina.
• Determinantes del No Uso de Alta Necesidad (Modelo B): En la submuestra de alta necesidad, el ingreso bajo fue el principal predictor del no uso. Los participantes con un PIR <2.00 tuvieron probabilidades significativamente mayores de no uso de alta necesidad en comparación con aquellos con un PIR ≥2.00 (OR, 1.92; IC 95%, 1.21–3.05). La educación mostró una tendencia hacia un menor no uso, pero no fue estadísticamente significativa (p=0.073).

Contribuciones Clave

1. Análisis de Doble Factor: El estudio distingue entre el uso general de telemedicina y el "no uso de alta necesidad", proporcionando una visión más matizada de la equidad en el acceso. Demuestra que, si bien la necesidad clínica impulsa la adopción de la telemedicina en general, los recursos socioeconómicos siguen siendo un determinante crítico de si los pacientes con alta necesidad realmente utilizan estos servicios.
2. Operacionalización del No Uso de Alta Necesidad: El artículo introduce un constructo específico para identificar poblaciones con necesidades de atención sustanciales que no están accediendo a las opciones de atención remota, enmarcándolo como un marcador de posible falta de cobertura en lugar de una medida directa de atención inapropiada.
3. Utilización de Datos Recientes: Al utilizar el ciclo agosto 2021–agosto 2023 de NHANES, el estudio proporciona perspectivas post-pandemia sobre los patrones de utilización de la telemedicina entre adultos mayores con multimorbilidad, un periodo donde la atención remota ha transitado de ser una medida de emergencia a una práctica rutinaria.

Significancia y Afirmaciones
Los autores afirman que el acceso a la telemedicina entre los adultos mayores con multimorbilidad es desigual, reflejando tanto la necesidad clínica como el privilegio socioeconómico. El estudio concluye que, si bien la mayor necesidad clínica (más condiciones y limitaciones funcionales) generalmente se correlaciona con un mayor uso de la telemedicina, el ingreso más bajo se asocia específicamente con el "no uso de alta necesidad".

El documento postula que esta disparidad sugiere que la expansión de la telemedicina puede no llegar a todos los pacientes con necesidades de atención sustanciales a menos que se aborden barreras específicas. Los autores enfatizan que el no uso puede reflejar la preferencia del paciente, la idoneidad clínica de la atención presencial o barreras sistémicas como el acceso digital y la disponibilidad de cuidadores. En consecuencia, los hallazgos sugieren que la entrega de una atención geriátrica equitativa requiere modelos de atención remota que tengan en cuenta las limitaciones funcionales y proporcionen apoyo en la navegación digital u opciones asistidas por cuidadores para asegurar que los adultos mayores de alta necesidad y menores ingresos no queden excluidos de los beneficios de la atención remota. El estudio evita explícitamente afirmar que el no uso sea siempre inapropiado, señalando que algunos pacientes de alta necesidad pueden requerir o preferir interacciones presenciales.