Baseline Neurological Status, Not Postoperative Improvement, Determines Long-Term Outcome in Degenerative Cervical Myelopathy

Resumen Técnico: El estado neurológico basal, y no la mejora posoperatoria, determina el resultado a largo plazo en la mielopatía cervical degenerativa

Planteamiento del problema
La mielopatía cervical degenerativa (MCD) es la principal causa de disfunción de la médula espinal no traumática en adultos, generalmente tratada mediante descompresión quirúrgica. Mientras que la literatura quirúrgica documenta extensamente la mejora neurológica tras la intervención, existe una escasez de datos sobre los resultados a largo plazo y la satisfacción subjetiva del paciente. Existe una brecha clínica crítica para comprender si la magnitud de la recuperación neurológica posoperatoria sirve como un sustituto válido del estado funcional a largo plazo, o si la condición neurológica basal del paciente es el determinante principal del resultado final. Además, las ganancias neurológicas objetivas no siempre coinciden con la percepción subjetiva de recuperación de un paciente, lo que requiere una evaluación integral que integre tanto las métricas evaluadas por el clínico como las medidas de resultados reportados por el paciente (PROMs).

Metodología
Este estudio empleó un diseño de cohorte retrospectivo utilizando datos de seguimiento recogidos prospectivamente. La cohorte consistió en 105 pacientes tratados por MCD entre 2020 y 2025 en el Hospital St. Josefs y el Centro Médico Universitario de la Universidad Johannes Gutenberg de Mainz. De estos, 70 pacientes (tasa de respuesta del 66,7%) completaron una evaluación de seguimiento escrita estructurada.

• Inclusión/Exclusión: Se incluyeron pacientes con un diagnóstico confirmado de MCD (signos clínicos y RM), con una edad ≥18 años, que se sometieron a descompresión quirúrgica anterior o posterior, y que contaban con evaluaciones funcionales preoperatorias y posoperatorias. Los criterios de exclusión incluyeron mielopatía por trauma, neoplasia, infección o inflamación, así como cirugías de revisión.
• Recopilación de datos: Los datos se extrajeron de los sistemas intrahospitalarios (ORBIS) y mediante seguimiento postal/telefónico.
• Medidas de resultado:
  • Estado neurológico: Escala Europea de Mielopatía (EMS; 5–18 puntos, mayor es mejor) y la escala de la Asociación Ortopédica Japonesa (JOA; 0–17 puntos, mayor es mejor).
  • Estado funcional: Índice de Discapacidad de Cuello (NDI; 0–50 puntos, mayor indica mayor discapacidad).
  • Variables: JOA preoperatorio, JOA a los 12 meses posoperatorios (para calcular la mejora, $\Delta$JOA), abordaje quirúrgico, tipo de estenosis, número de segmentos, edad, sexo, IMC, puntuación ASA y duración de los síntomas.
• Análisis estadístico: Se realizaron análisis de regresión lineal y logística multivariante para identificar factores asociados con los resultados de EMS y NDI a largo plazo. Las suposiciones del modelo (linealidad, normalidad, homocedasticidad) se verificaron mediante gráficos de diagnóstico. Se generaron curvas de Característica Operativa del Receptor (ROC) para evaluar el rendimiento predictivo de las puntuaciones preoperatorias de JOA.

Contribuciones clave
El estudio proporciona una diferenciación conceptual distinta entre la mejora relativa posoperatoria y el resultado absoluto a largo plazo. Desafía la suposición de que el grado de recuperación neurológica inmediatamente después de la cirugía predice el estado funcional del paciente años después. Al analizar una cohorte con un seguimiento medio de 44,5 meses, los autores establecen que el estado neurológico basal es el predictor dominante del éxito a largo plazo, independientemente del abordaje quirúrgico o de la magnitud de la recuperación temprana.

Result Resultados

• El estado basal como predictor primario: Las puntuaciones de JOA preoperatorias más altas se asociaron de forma independiente con mejores resultados neurológicos a largo plazo (EMS; $p < 0,001$) y mejores resultados funcionales (NDI; $p = 0,0008$).
• Falta de valor predictivo para la mejora: La magnitud de la mejora neurológica a los 12 meses ($\Delta$JOA) no mostró una asociación significativa con el EMS a largo plazo ($p = 0,76$) ni con el NDI ($p = 0,91$). Los pacientes con un deterioro basal severo a menudo mostraron una mayor mejora relativa, pero aun así alcanzaron resultados absolutos a largo plazo inferiores en comparación con aquellos con déficits basales más leves.
• Rendimiento predictivo: Las puntuaciones preoperatorias de JOA demostraron una buena capacidad discriminativa para predecir resultados desfavorables, con valores de Área Bajo la Curva (AUC) de 0,78 para EMS y 0,80 para NDI. Se identificó un punto de corte óptimo de 13,75 para predecir resultados deficientes de NDI.
• Abordaje quirúrgico: Un abordaje anterior se asoció con puntuaciones de EMS más altas ($p = 0,021$) en el análisis multivariante. Sin embargo, los autores señalan que esto probablemente refleja un sesgo de selección, ya que los abordajes posteriores suelen reservarse para casos más complejos, multinivel o con cifosis.
• Consistencia en subgrupos: La asociación entre el JOA preoperatorio y el resultado a largo plazo se mantuvo significativa en diversos subgrupos, incluyendo estenosis concéntrica, abordaje anterior y enfermedad multinivel.

Significación y afirmaciones
El artículo concluye que los resultados a largo plazo en la MCD están determinados principalmente por el estado neurológico basal previo a la cirugía, más que por el grado de mejora posoperatoria. Los autores afirman que:

1. La intervención temprana es crítica: Los hallazgos subrayan la necesidad de la intervención quirúrgica antes de que ocurra un daño irreversible en la médula espinal (desmielinización, pérdida neuronal, gliosis), ya que el deterioro avanzado limita el potencial de recuperación funcional independientemente de la técnica quirúrgica.
2. Reevaluación de los sustitutos: Las métricas de recuperación posoperatoria (como el $\Delta$JOA) no deben considerarse como sustitutos suficientes para obtener resultados funcionales favorables a largo plazo.
3. Utilidad clínica: La puntuación JOA preoperatoria sirve como una herramienta robusta y práctica para la estratificación de riesgos y el asesoramiento al paciente, permitiendo a los clínicos establecer expectativas realistas respecto a la independencia funcional a largo plazo.

El estudio enfatiza que, si bien los pacientes con déficits basales graves pueden experimentar una mejora relativa sustancial, a menudo permanecen limitados funcionalmente a largo plazo. Por el contrario, los pacientes con déficits más leves pueden mostrar una mejora medible menor debido a efectos de techo, pero logran resultados absolutos excelentes. Los autores mantienen una postura modesta, reconociendo las limitaciones, como el diseño retrospectivo, el posible sesgo de no respuesta y la superposición conceptual entre los instrumentos de puntuación neurológica, al tiempo que refuerzan la necesidad de una evaluación de resultados multidimensional en el manejo de la MCD.