Baseline Neurological Status, Not Postoperative Improvement, Determines Long-Term Outcome in Degenerative Cervical Myelopathy

Resumo Técnico: O Status Neurológico Basal, e não a Melhora Pós-operatória, Determina o Desfecho de Longo Prazo na Mielopatia Cervical Degenerativa

Definição do Problema
A mielopatia cervical degenerativa (MCD) é a principal causa de disfunção da medula espinhal não traumática em adultos, sendo tipicamente manejada via descompressão cirúrgica. Embora a literatura cirúrgica documente extensivamente a melhora neurológica após a intervenção, há uma escassez de dados relativos aos desfechos de longo prazo e à satisfação subjetiva do paciente. Existe uma lacuna clínica crítica na compreensão de se a magnitude da recuperação neurológica pós-operatória serve como um substituto válido para o status funcional de longo prazo, ou se a condição neurológica basal do paciente é o determinante primário do desfecho final. Além disso, ganhos neurológicos objetivos nem sempre se alinham com a percepção subjetiva de recuperação do paciente, necessitando de uma avaliação abrangente que integre métricas avaliadas pelo clínico e medidas de desfecho relatadas pelo paciente (PROMs).

Metodologia
Este estudo empregou um delineamento de coorte retrospectiva utilizando dados de acompanhamento coletados prospectivamente. A coorte consistiu em 105 pacientes tratados para MCD entre 2020 e 2025 no Hospital St. Josefs e no Centro Médico Universitário da Universidade Johannes Gutenberg de Mainz. Destes, 70 pacientes (taxa de resposta de 66,7%) completaram uma avaliação de acompanhamento escrita estruturada.

• Inclusão/Exclusão: Os pacientes foram incluídos se tivessem diagnóstico confirmado de MCD (sinais clínicos e RM), idade ≥18 anos, foram submetidos a descompressão cirúrgica anterior ou posterior e possuíam avaliações funcionais pré e pós-operatórias. Os critérios de exclusão incluíram mielopatia por trauma, neoplasia, infecção ou inflamação, bem como cirurgias de revisão.
• Coleta de Dados: Os dados foram extraídos dos sistemas intra-hospitalares (ORBIS) e via acompanhamento postal/telefônico.
• Medidas de Desfecho:
  • Status Neurológico: European Myelopathy Score (EMS; 5–18 pontos, quanto maior, melhor) e escore da Japanese Orthopaedic Association (JOA; 0–17 pontos, quanto maior, melhor).
  • Status Funcional: Neck Disability Index (NDI; 0–50 pontos, valores mais altos indicam maior incapacidade).
  • Variáveis: JOA pré-operatório, JOA de 12 meses pós-operatório (para calcular a melhora, $\Delta$JOA), abordagem cirúrgica, tipo de estenose, número de segmentos, idade, sexo, IMC, escore ASA e duração dos sintomas.
• Análise Estatística: Foram realizadas análises de regressão linear e logística multivariável para identificar fatores associados aos escores de longo prazo de EMS e NDI. As suposições do modelo (linearidade, normalidade, homocedasticidade) foram verificadas usando gráficos de diagnóstico. Curvas de Característica de Operação do Receptor (ROC) foram geradas para avaliar o desempenho preditivo dos escores de JOA pré-operatórios.

Principidades Contribuições
O estudo fornece uma diferenciação conceitual distinta entre melhora neurológica relativa pós-operatória e desfecho absoluto de longo prazo. Ele desafia a suposição de que o grau de recuperação neurológica imediatamente após a cirurgia prevê o status funcional do paciente anos depois. Ao analisar uma coorte com um acompanhamento médio de 44,5 meses, os autores estabelecem que o status neurológico basal é o preditor dominante do sucesso de longo prazo, independentemente da abordagem cirúrgica ou da magnitude da recuperação precoce.

Resultados

• Status Basal como Preditor Primário: Escores de JOA pré-operatórios mais altos foram independentemente associados a melhores desfechos neurológicos de longo prazo (EMS; $p < 0,001$) e desfechos funcionais (NDI; $p = 0,0008$).
• Falta de Valor Preditivo para a Melhora: A magnitude da melhora neurológica aos 12 meses ($\Delta$JOA) não mostrou associação significativa com o EMS de longo prazo ($p = 0,76$) ou NDI ($p = 0,91$). Pacientes com comprometimento basal severo frequentemente apresentaram maior melhora relativa, mas ainda assim alcançaram desfechos absolutos de longo prazo inferiores em comparação com aqueles com déficits basais mais leves.
• Desempenho Preditivo: Os escores de JOA pré-operatórios demonstraram boa capacidade discriminativa para prever desfechos desfavoráveis, com valores de Área Sob a Curva (AUC) de 0,78 para EMS e 0,80 para NDI. Um ponto de corte ideal de 13,75 foi identificado para prever desfechos desfavoráveis de NDI.
• Abordagem Cirúrgica: Uma abordagem cirúrgica anterior foi associada a escores de EMS mais altos ($p = 0,021$) na análise multivariável. No entanto, os autores observam que isso provavelmente reflete um viés de seleção, uma vez que abordagens posteriores são frequentemente reservadas para casos mais complexos, multiníveis ou com cifose.
• Consistência de Subgrupos: A associação entre o JOA pré-operatório e o desfecho de longo prazo permaneceu significativa em todos os subgrupos, incluindo pacientes com estenose concêntrica, abordagem anterior e doença multinível.

Significância e Alegações
O artigo conclui que os desfechos de longo prazo na MCD são determinados primordialmente pelo status neurológico basal antes da cirurgia, e não pelo grau de melhora pós-operatória. Os autores afirmam que:

1. Intervenção Precoce é Crítica: Os achados reforçam a necessidade de intervenção cirúrgica antes que ocorra dano irreversível à medula espinhal (desmielinização, perda neuronal, gliose), pois o comprometimento avançado limita o potencial de recuperação funcional, independentemente da técnica cirúrgica.
2. Reavaliação de Substitutos: Métricas de recuperação pós-operatória (como o $\Delta$JOA) não devem ser consideradas substitutos suficientes para desfechos funcionais favoráveis de longo prazo.
3. Utilidade Clínica: O escore de JOA pré-operatório serve como uma ferramenta robusta e prática para estratificação de risco e aconselhamento do paciente, permitindo que os clínicos estabeleçam expectativas realistas quanto à independência funcional de longo prazo.

O estudo enfatiza que, embora pacientes com déficits basais severos possam apresentar uma melhora relativa substancial, eles frequentemente permanecem funcionalmente limitados no longo prazo. Por outro outro lado, pacientes com déficits mais leves podem apresentar menos melhora mensurável devido a efeitos de teto (ceiling effects), mas alcançam excelentes desfechos absolutos. Os autores mantêm uma postura modesta, reconhecendo limitações como o delineamento retrospectivo, potencial viés de não resposta e a sobreposição conceitual entre instrumentos de pontuação neurológica, ao mesmo tempo em que reforçam a necessidade de uma avaliação de desfecho multidimensional no manejo da MCD.